乳牙外伤的诊治原则及预后

    牙外伤是常见的临床和公共卫生问题之一。由于儿童无法评估潜在的外伤风险，或因其运动协调能力较差，乳牙外伤的发生率明显高于恒牙。有研究报道，全世界范围内乳牙外伤的发生率为11% ~ 47%。由于许多轻微的牙外伤没有进行统计，乳牙外伤的实际发生率可能更高。乳牙外伤的主要原因是意外跌倒，其次是撞击物体。
    关于乳牙外伤年龄最早可发生在7个月，高发年龄段在13 ~ 18个月，也有研究报道高发年龄段在2 ~ 5岁。乳牙外伤可能会给患儿造成严重的身体伤害和心理影响，外伤后并发症亦会对口腔健康相关的生活质量产生重大影响。此外，有乳牙外伤史的患儿在恒牙列期发生牙外伤的风险会增加。
    在大多数乳牙外伤中，快速和适当的治疗可以从口腔健康和美学角度减轻其影响，因此应规范乳牙外伤的治疗。2020年国际牙外伤协会（International Association of Dental Traumatology，IADT）更新了乳牙外伤治疗指南（以下简称“IADT 2020 乳牙外伤指南”），可为临床诊疗提供指导。本文对IADT 2020乳牙外伤指南进行解读，结合近年来乳牙外伤治疗新理念及中山大学附属口腔医院（以下简称“我院”）的临床经验，对乳牙外伤的诊治原则及预后等进行阐述。
    1.乳牙外伤的分类
    Andreasen以世界卫生组织“牙齿及口腔疾病国际分类法的应用”为依据，提出了牙外伤的分类。本文结合Andreasen牙外伤分类方法和IADT2020乳牙外伤指南，将乳牙外伤进行分类，包括：牙釉质折断、牙釉质-牙本质折断（无露髓）、复杂冠折（露髓）、冠根折、根折、牙震荡、亚脱位、侧方移位、脱出性脱位、挫入、全脱出。
    2.乳牙外伤的诊治原则
    IADT 2020乳牙外伤指南提出，在乳牙外伤治疗时，应充分考虑患儿的成熟度和应对紧急情况的能力，选择对继承恒牙及颌骨生长发育影响最小的方案。在乳牙外伤紧急情况下，“观察”通常是较合适的选择，除非存在误吸、误吞或牙合干扰的风险，这种保守的治疗方案可能会减少患儿的额外痛苦和降低恒牙进一步损伤的风险。乳牙外伤诊治方案的选择和预后与患儿年龄密切相关，在选择诊治方案时，建议考虑以下几方面。
    2.1 患者配合度及行为管理
    乳牙外伤常发生在低龄儿童，其行为可能难以管理，临床医生不仅要治疗外伤乳牙，还要在治疗前、治疗期间甚至治疗后不断管理患儿行为。当对患儿行为不能进行有效管理时，则需要考虑应用药物性行为诱导技术，如氧化亚氮吸入镇痛、镇静（轻微、中度和深度）技术甚至全身麻醉。此外，乳牙外伤可能存在多种治疗方案，以及各种术后并发症，因此家长必须参与最终治疗方案的选择。
    2.2 外伤乳牙牙根与其继承恒牙胚间的关系
    继承恒牙胚可能接近乳牙根尖部或与乳牙根尖有一定的距离。继承恒牙胚与乳牙牙根的距离是一个重要影响因素，其距离越小，乳牙外伤本身或治疗不当影响继承恒牙发育的可能性就越大。乳牙外伤类型与程度、外伤乳牙牙根移位方向及患儿年龄的不同，对继承恒牙胚的影响亦不相同。乳牙外伤治疗方案的选择应从多方面考虑，不仅要考虑乳牙外伤对继承恒牙胚的直接影响，还应考虑干预治疗对恒牙胚的远期影响，最终应选择对恒牙影响最小的治疗方案。
    2.3 外伤乳牙距替牙的时间
    对即将被替换的外伤乳牙可直接拔除，但当外伤乳牙距替牙时间较长，在不影响继承恒牙胚发育且患儿能配合的情况下，应尽量选择保守治疗方案。
    2.4 抗生素的使用
    目前尚无证据建议使用全身性抗生素治疗乳牙脱位性损伤。然而，当乳牙外伤伴有软组织损伤和其他相关损伤，或需要进行较大的外科手术时，医生需要根据临床症状决定抗生素的使用情况。
    2.5 牙髓活力测试、牙冠变色和X线片
    强烈建议给乳牙外伤患儿拍摄口外和口内像。乳牙的牙髓活力测试不准确，因此不推荐使用。临床检查方面，应记录外伤乳牙的松动度、叩诊反应、移位情况和牙冠颜色的变化。由于牙冠变色是脱位性牙外伤后的常见并发症，因此每次就诊时应记录受伤和未受伤乳牙的牙冠颜色。
    变色牙齿不一定需要行根管治疗术（root canal therapy，RCT），除非患牙有根管系统感染。此外，变色牙齿可能在数周或数月内恢复原来的颜色。影像学检查方面，应尽量减少患儿拍摄X 线片的数量，必须拍摄X线片时，也要做好防护，如戴甲状腺项圈，以及在家长抱患儿拍摄时使用铅围裙等。儿童比成人更易受到辐射的影响，临床医生必须遵循辐射量尽可能达到最低的原则（as low as reasonably achievable，ALARA）进行拍摄。因此，不推荐乳牙外伤后行锥形束CT（cone beam CT，CBCT）检查。
    2.6 家庭护理
    乳牙外伤治疗后，患牙或软组织的预后与口腔卫生状况密切相关。应医嘱家长注意外伤牙的护理，并通过监督潜在的危险活动来预防患牙的进一步损伤。建议使用软牙刷或棉签清洁外伤区域，并用0.1% ~ 0.2%洗必泰漱口液漱口或局部涂抹，每日2次，持续1周。同时告知家长外伤牙可能发生的并发症，如肿胀、松动度增加或窦道形成等。若外伤牙出现并发症，应及时就诊。此外，严重的乳牙外伤，特别是挫入，应告知家长乳牙外伤可能对继承恒牙的发育和（或）萌出造成不良影响。
    3.乳牙外伤的治疗策略
    3.1 牙釉质折断
    折断位置仅限于牙釉质层，无需影像学检查。治疗原则：无需特殊处理，仅需调磨尖锐断缘，无需临床和影像学复查。
    3.2 牙釉质-牙本质折断（无露髓）
    牙外伤累及牙釉质和牙本质，但未累及牙髓。在临床检查过程中，应探查外伤牙折断片的位置。折断片常见于口内，也可能嵌入软组织或误吸入呼吸道，必要时应拍摄X线片进行检查。治疗原则：应用玻璃离子水门汀或光固化复合树脂封闭暴露的牙本质，防止微渗漏，利用树脂或冠修复乳牙外形。
    3.3 复杂冠折（露髓）
    牙折断累及牙釉质、牙本质和牙髓，无根折和脱位。注意事项和影像学检查内容同牙釉质-牙本质折断。治疗原则：当牙冠缺损小、露髓时间短且露髓孔小时，可行直接盖髓术、部分牙髓切断术或牙髓切断术，放置氢氧化钙直接盖髓，上方覆盖一层玻璃离子水门汀作为内衬，光固化复合树脂或冠修复乳牙外形。若牙冠缺损大、不易修复牙外形或露髓时间长，可采取牙髓摘除术；如患儿不配合或家长不同意该治疗方法，亦可考虑拔除患牙。
    3.4 冠根折
    牙折断累及牙釉质、牙本质和牙根，伴或不伴牙髓暴露。临床检查时可见折断片可能伴有轻度松动并保留原位，或可能有轻中度的乳牙错位。初诊时应拍摄X线片。治疗原则：①若患儿可在几日内接受儿童口腔专科治疗，建议在急诊科暂不进行处理。②若在急诊科就诊时拟进行治疗，需在局部麻醉下完成。③取出折断片，根据预留牙冠能否进行外形修复，选择治疗方案。
    方案A：若牙冠可直接修复且无牙髓暴露，可用玻璃离子覆盖暴露的牙本质；若牙髓暴露但牙冠可修复，可根据牙根发育程度和折断位置，进行牙髓切断术或RCT。方案B：若牙冠无法修复，首先拔除所有松动的折断片，原位保留部分牙根，并做相应治疗，注意不要损坏其继承恒牙胚；亦可选择拔除患牙。
    3.5 根折
    根折常位于根中或根尖1/3，常出现牙根部牙本质、牙骨质折断和牙髓受损。根尖1/3折断时，乳牙少许松动；根中或近冠1/3折断时，冠方折断片有明显松动或移位。初诊时应拍摄X线片，观察折断线位置。治疗原则：①若患牙冠方折断端无明显移位，可不做处理。②若患牙冠方折断端轻度移位，但松动度较小，即使存在轻度咬合干扰，也可不予治疗，待其自行复位。③若冠方折断端移位，并存在明显松动和咬合干扰时，需局麻下治疗，治疗方案如下。方案A：拔除松动冠方折断片，保留根尖部分待其自行吸收。方案B：轻柔复位松动的折断端，若复位后折断端位置不稳定，可使用弹性夹板固定4周左右。
    3.6 牙震荡
    患牙无移位，但存在轻微的叩痛，松动度正常，无龈沟渗血，无需行影像学检查。治疗原则：无需临床处理，嘱患儿维护良好的口腔卫生。
    3.7 亚脱位
    患牙叩痛，松动度增加，无移位，可能发现龈沟渗血。X 线片示：患牙根周膜稍增宽。治疗原则：不需临床处理，嘱患儿维护良好的口腔卫生。
    3.8 侧方移位
    患牙偏离牙体长轴，通常在腭（舌）或唇（颊）向移位，可能出现松动或咬合干扰。X线片示：根尖区根周膜稍增宽（在咬合翼片上观察较清楚，尤其是当患牙为唇侧移位时）。治疗原则：患牙治疗方案的选择取决于其移位程度与松动度。若不存在或仅有少量的咬合干扰时，可不治疗，待患牙自然复位，自然复位时间通常在6个月以内。在患牙移位严重的情况下，有2种治疗方案，均需在局部麻醉下完成。方案A：存在误吞、误吸风险时，拔除患牙。方案B：轻柔复位患牙，若复位不稳定，可使用弹性夹板固定4周。
    3.9 脱出性脱位
    患牙部分脱出牙槽窝，明显伸长，并可能表现异常松动度和存在咬合干扰。X线片示：根尖区根周膜稍增宽。治疗原则：方案的选择取决于移位程度、松动度、咬合干扰、牙根形成程度及患儿对于急症状况的承受能力。若不存在或仅有少量的咬合干扰时，建议观察或调牙合后观察，待患牙自然复位。对于牙根未完全形成，脱出≤ 3 mm的患牙，可采取复位+弹性固定治疗方案。若患牙明显松动或伸长，脱出> 3 mm，建议局部麻醉下拔除患牙。
    3.10 挫入
    患牙沿其牙长轴移位，进入牙槽窝深部。乳牙挫入时由于其牙周膜纤维、神经血管束和牙槽骨受到挤压，因此其是较为严重的乳牙外伤类型之一。治疗原则：目前研究显示，挫入的乳牙可能自然萌出，拔除挫入乳牙的过程亦可能对恒牙胚造成进一步的损伤，尚无证据显示立即拔除患牙可降低对恒牙胚的损伤，因此不建议拔除患牙。建议无需考虑患牙移位方向，待患牙自行萌出。自行萌出通常发生于挫入后6个月内，也可能长达1年。
    3.11 全脱出
    全脱出患牙是完全脱出牙槽窝。在患儿就诊时，尽可能详细询问病史及进行临床检查。全脱出牙大多脱出口外，亦可能嵌入软组织（如唇、颊、舌等部位）、推入鼻腔或吸入呼吸道。若全脱出牙缺失，患儿需进行详细的临床和影像学检查，尤其是出现呼吸道症状的患儿。治疗原则：全脱出乳牙不建议再植。
    4.乳牙外伤预后
    乳牙外伤不良预后主要包括牙冠变色、牙髓感染或坏死、对继承恒牙的发育和（或）萌出有不良影响及病理性牙根吸收等。由于儿童机体恢复能力较强，乳牙外伤预后相对较好，其与乳牙外伤时间、牙根发育阶段、患儿依从性等多种因素相关。因此，预后评估可依据指南及文献为指导，以个案为基础进行个体化评估。患儿应按时复查，对于脱出性脱位、侧方移位、亚脱位和根折的外伤乳牙，若担心出现不良预后，可每年进行复查，直至恒牙萌出。
    此外，家长须注意监测患牙是否出现不良预后，发现异常时应尽快就诊。牙冠变色是牙外伤常见并发症之一，也可能是患儿寻求治疗的主要原因。研究发现，即使是轻度外伤的患牙，其牙冠变色的发生率也很高；亚脱位最常导致牙冠变色，其次是牙釉质-牙本质折断，而患儿外伤牙的数量与牙冠变色发生率无关。因此，临床医生应着重提醒家长注意患牙变色风险。正常乳牙呈现蓝白色调，而牙外伤后，可能会变成黄色、灰色、棕色、黑色或粉红色。研究表明，与正常牙齿相比，淡黄色的牙齿牙髓坏死和根管系统感染的风险较低，然而约近1/2的灰黑色牙齿可能出现牙髓坏死。
    牙冠变为黄色通常与根管钙化有关，而灰黑色则很大可能归因于牙髓坏死。研究发现，牙冠变色的牙齿在未出现牙髓坏死和根管系统感染时，不建议马上行RCT。这与IADT 2020乳牙外伤指南一致，其建议应监测变色牙齿，只有在出现临床症状（脓肿、松动度明显或瘘管）或影像学改变（根尖周暗影或病理性牙根吸收）时，才给予治疗。
    由于乳牙与恒牙关系密切，乳牙外伤可能会影响恒牙的发育，尤其是0 ~ 2岁乳牙外伤致恒牙发育异常的概率最高，可能对正在发育的恒牙造成重度损伤，如牙冠弯曲内陷、牙根弯曲和萌出障碍等。另有文献报道，0 ~ 2岁时，乳切牙外伤可导致恒牙牙冠发育异常；而大于4岁时，则更易导致恒牙牙根发育障碍。
    根据Andreasen牙外伤分类，乳牙脱位性损伤导致的常见恒牙并发症是牙釉质变色（白斑或黄褐色斑）和牙釉质发育不全，可行釉质微打磨或渗透树脂充填治疗。这对患牙诊断和治疗方案的选择仍具有挑战性，诊治原则为早期诊断、多学科治疗、早期混合牙列的手术暴露和正畸牵引、尽可能保守治疗。
    病理性牙根吸收是乳牙外伤的不良预后，可导致乳牙早失。需要注意的是乳牙外伤后，除了病理性牙根吸收以外，继承恒牙的萌出亦可能造成乳牙的牙根吸收，因此需要进行鉴别。在乳牙外伤中，牙根外吸收更为常见，大多是牙髓坏死伴感染引起的。因此，考虑到病情进展的可能性，若诊断为牙根外吸收，应立即行RCT或拔除患牙。非典型牙根吸收（atypical root resorption，ARR）是上颌乳切牙侧方和（或）根尖部牙根表面的不规则、半月形或环形吸收，是一种特殊的牙根吸收类型，不同于病理性吸收的周围环形吸收的模式，其是乳牙外伤牙根的一种愈合方式，故无需进行治疗。
    牙髓坏死是乳牙外伤后的常见不良预后，因乳牙外伤可导致牙髓血供受损，细菌可通过暴露的牙本质小管进入牙髓。牙髓坏死与患牙移位程度、松动度及患儿年龄密切相关。研究显示，脱出性脱位和侧方移位乳牙牙髓坏死发生率分别为15.6%和19.8%，挫入乳牙牙髓坏死的发生率为22.5%。Borum等研究显示，外伤时患儿年龄小于1.5岁时，患牙牙髓坏死的发生率较低，而大于5.5岁患儿的牙髓坏死发生率明显增加。
    5.结语
    乳牙外伤是儿童常见口腔疾病之一，因乳牙会被恒牙替换，故常被家长忽视。在临床上，对于乳牙外伤的正确诊断、合理治疗方案的制定及定期的随访，均会有助于继承恒牙的正常替换；反之，则可能对正在发育的恒牙造成不同程度的不良影响。结合文献回顾和临床经验，建议口腔临床医生须进一步重视和规范乳牙外伤的诊断标准和治疗原则，同时也提醒家长定期随访，以期达到最佳疗效。