咽反射敏感患者的口腔诊疗策略

    咽反射是一种正常的保护性反射，也是一种防止吞咽异物的生理反应，主要表现为异物刺激咽后壁和舌根部引起的恶心、呕吐。咽反射敏感，严重限制了患者接受口腔治疗操作的能力，也严重影响了部分患者的口腔健康甚至是全身健康，同时也为口腔医生的诊疗过程带来了很大的不便。
    如何判断患者咽反射敏感程度及如何减轻咽反射敏感患者的敏感性使其顺利完成口腔操作是临床中亟需考虑的问题。
    1.咽反射敏感的刺激因素及其危害
    咽反射是一种生理性防御反射，咽喉部受机械或化学刺激均可引发。当触发区域出现刺激时，传入脉冲通过三叉神经、舌咽和迷走神经传递到延髓的呕吐中枢。此外，咽反射也可由情绪因素引起，这被认为是通过中脑和大脑边缘系统对呕吐中枢的刺激，并伴有交感神经激活。
    呕吐的传出控制信号通过三叉神经、面神经、迷走神经和舌下神经以及一些脊髓交感神经传递到口咽、舌头和上消化道的肌肉。研究表明：患者在接受口腔科操作时出现因咽反射诱发呕吐的发生率为8.2%，呕吐发生率与性别有关，女性高于男性，且与较低的教育程度和较高的牙科焦虑显著相关。
    相关的刺激因素包括：1） 声学刺激，如旋转器械的噪音；2） 嗅觉/味觉刺激，如口腔材料的气味或味道；3） 视觉刺激，仅仅看到仪器、材料或相关设备即可触发咽反射；4） 机械刺激，由口腔器械或仪器和材料直接刺激触发区而发生；5） 心理刺激，患者表现为恐惧和焦虑，由以前的不愉快经历或心理原因造成；6） 自身因素：大量吸烟是一个常见的因素，胃部疾病如消化性溃疡和膈疝也会降低口腔内的兴奋阈值，咽反射敏感也是胰腺癌和舌咽部肿瘤的一个表现特征。
    鼻阻塞、鼻后滴注、鼻息肉、鼻窦炎、上呼吸道黏膜充血、口腔干燥等也是刺激因素。咽反射敏感严重限制了患者接受口腔治疗操作的能力。2013年，Saita等报道：与咽反射敏感相关的问题占牙科回避的20%。
    牙科焦虑症和过度咽反射患者口腔健康相关生活质量明显受损。咽反射敏感会导致患者对口腔卫生保健行为和诊疗行为的回避，从而导致缺乏定期的口腔治疗和延迟治疗。长时间回避口腔治疗可能会导致严重的全身健康问题，如肺炎、尿路感染、发热、败血症、鼻中隔炎、根尖周脓肿的扩展、面部骨髓炎、鼻窦炎和败血症等。
    恶化的口腔健康也可能危害身心健康，从而加剧社会孤立，这反过来又可能导致或加剧抑郁和其他严重的精神和心身疾病。在诊疗口腔疾病，特别是严重或难治性病例时，应适当处理咽反射敏感、牙科焦虑以及随后的回避和忽视行为，以加强干预过程并获得更好的结果。
    2.咽反射严重程度及控制程度分级
    2.1 咽反射程度分级方法
    对患者咽反射敏感程度进行分级，有助于医生对患者采取适当的措施进行咽反射的控制，以确保患者的口腔诊疗过程可以顺利完成。好的分级方式应被医生广泛接受，并有较强的可重复性，目前常用的有2种分级方式。咽反射严重程度分级（gaging severity index，GSI），主要根据口腔诊疗过程中患者的行为表现进行分级，由Dickinson等于2005年总结，虽然较为准确，但不适用于在开始治疗之前评估病情。
    咽反射敏感程度分级（classification of gagging problem，CGP），由Saita等于2013年提出，分级较为简单，可用于对治疗前口腔检查期间的咽反射进行分级，在此指标中，确定是否可以在不引起咽反射的情况下检查磨牙区域是决定治疗策略的关键。
    2.2 咽反射敏感程度指标的量化
    测量咽反射的标准化方法尚未完全建立。以往研究多采用自我报告问卷的方式，通常根据研究对象以前的经验来评估咽反射的敏感程度，这导致调查的主观性过大。为此，有学者将插入吸唾器的深度作为评估咽反射敏感程度的量化指标。Burris等的研究结果证实：男性的腭长明显长于女性；Karibe等的研究结果显示：插入吸唾器的深度男性也明显大于女性，当比较腭长和插入深度的比值时，男性和女性之间没有显著差异。因此，由于腭长因人而异，仅凭插入深度可能无法反映个体解剖结构的差异，个体的上颌牙弓长度与插入深度的比值更适合被用作呕吐阈值的定量指标。
    3.咽反射敏感的干预和管理
    目前，已经提出了各种干预措施来控制咽反射。管理和预防咽反射的技术包括药理学干预，如局部或全身应用麻醉药、抗组胺药、镇静剂、副交感神经和中枢神经系统抑制剂等，和非药理学方法，如行为管理、穴位按压、针灸、经皮神经电刺激、舌尖用盐或激光刺激等。同时，减少焦虑的放松技巧、转移患者注意力的分心技巧都可行。
    Saita等的研究表明：确定是否可以在不引起咽反射的情况下检查磨牙区域是决定治疗策略的关键。初次口腔检查时的咽反射等级与口腔病理生理状况有关，并对后续治疗的预后有影响。CGP分级为G3、G4或G5级时，脱敏疗法将很困难，可能需要在口腔治疗中长期使用药物如静脉镇静甚至全身麻醉，以确保口腔诊疗的顺利完成。
    3.1 避免刺激
    在口腔诊疗操作中，面对任何等级咽反射敏感患者，都应该尽量避免对咽反射敏感患者的刺激。放射学检查时，口腔内放射线检查，特别是后牙根尖片和咬合片检查，可能会触发咽反射。因此，如果可行的话，应该考虑口腔外放射检查，如全景片或锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）。
    口腔修复时，使用数字印模优于传统的技术，如果无法使用数字印模技术，建议为敏感患者调整托盘和行口腔黏膜局部麻醉。拔除第三磨牙的过程中，避免刺激口腔内已知的触发区域（舌根、咽喉、腭、悬雍垂和咽后壁） 至关重要。在颌面部外伤的情况下，有效地排空口腔内的血液可以降低因血液积聚引起的咽反射所导致的误吸或吞咽的风险。
    这与口腔临床操作时要及时吸掉口腔内唾液或残留液体同理。牙体牙髓病科进行治疗操作时，隔湿时需要考虑橡皮障隔湿及应用咬合块的可能性，以及棉卷放置的可行性，此时良好的四手操作有利于减少刺激因素以及及时去除刺激因素，从而使治疗顺利进行。降低旋转器械的噪声，避免某些有强烈气味的口腔材料，避免口腔治疗过程中的机械刺激，也将有助于在口腔实践中管理咽反射敏感。
    3.2 行为管理
    行为管理可以应用于轻度到中度咽反射敏感患者，即GSI评分为二级或三级的患者。部分患者的咽反射敏感可能是焦虑状态的一种表现。放松可能有助于减少或消除咽反射。部分患者可能是由于对口腔诊疗的不了解或者之前不太好的就医体验导致的焦虑。口腔医生应该同情患者的困难，与患者认真交谈，并获取患者信任，这可能会很耗时，但是可以极大地缓解患者因为焦虑引起的咽反射敏感。
    轻度到中度的咽反射敏感可以尝试通过转移注意力来控制。分心技术可能有助于暂时转移患者的注意力，并且可以在心理与潜在的困扰状态分离时进行简短的口腔治疗操作。与患者交谈可能有用，或者可以指示患者专注于呼吸，例如通过鼻子吸气和通过嘴呼气。此外，也可以在开始治疗之前，要求患者想象一个安全、舒适、放松的地方，并向口腔医生进行简短描述，然后医生可以通过充满幸福感地描述该场景的明显特征来帮助其增强该图像，这被称为“分散注意力的图像”。
    分散注意力的作用可以通过要求患者参加引起肌肉疲劳的活动来进一步加强。例如要求患者从牙椅上抬起腿并保持此姿势，随着患者肌肉变得越来越疲劳，需要更有意识的努力才能将腿保持在抬高的位置，从而将注意力从口腔诊疗操作中转移出来。
    3.3 系统脱敏
    脱敏治疗可以应用于所有咽反射敏感等级的患者，通过长期的脱敏治疗，患者的GSI评分或许能够降低，对以后的口腔诊疗非常有利。该技术使患者逐渐增加对恐惧刺激的暴露。在放松和放心的情况下，患者会受到轻度厌恶刺激，并学会应对方式。然后，患者逐渐受到越来越厌恶的刺激。换句话说，有害刺激的强度、持续时间和频率会缓慢增加，使患者逐渐适应不适或惊慌的感觉。
    譬如，给患者一个物体在口中放置一段时间，使物体的大小和它在口中保持的时间逐渐增加，直到患者能够耐受口腔科的诊疗操作。举例来说，用牙刷轻轻刷洗硬腭，而不会引起咽反射。在牙刷手柄上标记上颌切牙的位置，使牙刷向后移动，当牙刷上的标记逐渐沿手柄向后移动时，患者也会受到鼓励。建议该技术结合张口度的逐渐增加来进行，以便模拟临床上操作时的口腔状态。
    3.4 药物控制
    用于控制咽反射的药物可分为外周作用药物或中枢作用药物。局部麻醉药物可以应用于行为管理效果不佳的GSI评分为二级或三级的患者。外周作用药物是局部麻醉药。作用方式包括喷雾剂、凝胶、含片、局部注射等。丁卡因是临床常用的一种表面麻醉药品，也是一种长效酯类局部麻醉药，高度脂溶性、穿透性强、表面麻醉效果好，丁卡因喷雾常用于眼科及耳鼻喉科的黏膜麻醉。
    目前，有报道可应用于口腔X线片拍摄、乳牙拔除、修复取模等场景，但也可能会引起以下问题：由于丁卡因的异味刺激而加重恶心、呕吐；涂抹后易咽下或吐出，涂抹剂量不易控制；麻醉效果持续时间较长，保护性咽反射减弱或丧失，短时间内患者进食可能引起误吸，从而造成严重后果。因此，李洁等提出可用棉签蘸麻醉药物局部涂擦，并严格控制用量。
    此外，还可能出现因局部吸收导致的全身性不良反应。因此，有发热、咽喉部充血或黏膜损伤者，药物吸收可加速，使用丁卡因表面麻醉时应慎重。普鲁卡因是短效酯类局部麻醉药，其不良反应较小，但亲脂效果不佳，对黏膜的渗透性较低，故主要应用于阻滞麻醉，如下文提到的舌咽神经阻滞麻醉。局部麻醉药物的作用原理是通过减弱来自敏感口腔组织的传入冲动，从而降低咽反射敏感程度，其有效性仅限于只表现出轻微咽反射问题的患者。
    这种方法可以很好地帮助咽反射敏感患者完成一个特定的操作，如拍摄X线片或取模，但也存在问题，如局部麻醉区域组织下方的溶液沉积可能会导致印模不准确。值得注意的是，使用这些局部麻醉药物并不能为咽反射控制提供长期的解决方案。中枢作用药物分为抗组胺药、镇静剂、副交感神经药和中枢神经系统抑制剂。
    呕吐中枢的化学感受区含有大量的5-羟色胺3 （5-hydroxytryptamine3，5-HT3） 受体，5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼、多拉司琼等目前主要应用于化学治疗后患者的止吐中，Barenboim等的研究显示：该类药物对轻微咽反射敏感患者也有止吐效果，有助于其口腔诊疗操作的完成。但对于咽反射敏感严重的患者来说，可能还不足以预防诊疗中出现的咽反射。曲美苄胺是一种口服止吐剂，用于治疗与药物以及胃肠道、病毒和其他疾病相关的恶心和呕吐。
    理论上曲美苄胺能通过抑制延髓内化学感受器触发区的催吐刺激（其中，催吐刺激通过延髓被传送到呕吐中枢） 和拮抗D2多巴胺和5-HT3血清素受体来控制或减轻恶心和呕吐，但实际上临床少有被用于咽反射敏感患者的口腔治疗的文献报道。此外， 还有一氧化二氮（nitrous oxide，N2O）这样的吸入镇静剂和苯二氮卓类药物和异丙酚这样的静脉镇静药物，将在静脉镇静中详细介绍。
    3.5 舌咽神经阻滞
    与全身麻醉相比，舌咽神经阻滞技术是一种相对安全、简单、易于掌握的技术。舌咽神经阻滞可以用于患有严重的咽反射敏感患者的口腔科手术中，或在口腔后侧进行手术如扁桃体切除术等时使用。Garg等报道：舌咽神经阻滞麻醉技术成功应用于GSI评分为四级的患者，使其能够顺利完成口腔诊疗过程。
    舌咽神经阻滞的重要性在于，除了能阻断黏膜中的触觉受体外，它还消除了舌体后1/3的压力感受器所产生的咽反射。Bean-Lijewski的研究发现：与舌咽神经阻滞有关的一个严重问题是上呼吸道阻塞，这是由于过量的局部麻醉药物麻醉了喉返神经起点附近的迷走神经所致，部分患者还被观察到出现轻微的呼吸困难。此外，在使用舌咽神经阻滞时，还可能因保护性咽反射减弱出现误吞，应采取适当的措施以预防误吞。
    3.6 静脉镇静
    静脉镇静主要应用于GSI评分为四级和五级的患者。当行为管理和局部药物仍然无法消除咽反射敏感的问题时，可以对患者进行静脉镇静。目前，静脉镇静已经广泛应用于牙科恐惧症患者、无法主动配合的儿童患者、认知行为障碍患者以及咽反射敏感患者的口腔治疗中，并取得了良好的效果。异丙酚静脉注射镇静是口腔治疗延伸到口腔后部区域时，咽反射控制的有效管理技术。
    这项技术不仅可以消除治疗过程中的咽反射，还可以促进患者对口腔治疗的行为进行调整。Yoshida等在研究中，对10名无法通过行为管理消除咽反射敏感的患者持续静脉注射每小时2~6 mg·kg-1异丙酚维持有意识镇静，并完成了口腔治疗。通过后续随访发现，有一半的患者在之后的口腔治疗中，提高了对咽反射的耐受程度，这可能与其遗忘作用有关。若将异丙酚与阿片类药物结合使用，还可以增强镇静和镇痛效果，包括恢复时间、镇静作用、减弱疼痛和不适。
    采用静脉镇静时，应仔细评估气道阻塞、呼吸骤停、氧饱和度降低、咳嗽和喉痉挛等并发症。口腔科治疗的特点是手术野和气道在同一部位；使用张口器会使气道变窄，由于使用口腔科旋切设备，口腔内储存的水很容易流入咽喉。在口腔治疗期间保持意识、吞咽和上呼吸道反射以及充足的呼吸对于预防气道阻塞和误吸极为重要。意识镇静是调节镇静水平以保持意识的技术手段。
    意识镇静经常被用来消除对口腔治疗和口腔外科手术的焦虑和恐惧；保持冷静，患者可以对口头命令或轻微的身体刺激做出反应。镇静深度过浅可能不足以对咽反射敏感患者进行口腔治疗操作，出现呛咳、呕吐等，而过深可能出现呼吸循环抑制、延迟苏醒等问题。目前，静脉镇静所使用的麻醉药物为咪达唑仑和异丙酚。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA） 推荐较浅的镇静可采用咪达唑仑或右美托咪定，较深的镇静可使用异丙酚或复合用药。
    长期以来，各种镇静剂一直用于治疗咽反射敏感患者的口腔治疗。如异丙酚可以在比全身麻醉所需的剂量更小的剂量下抑制咽反射。此外，N2O吸入镇静可以通过其对N-甲基-D天冬氨酸受体的影响来帮助控制咽反射。在DeVeaux等的研究中，咽反射敏感的患者无法在没有N2O/O2的情况下耐受数字传感器置入口腔内。而随着N2O/O2浓度的提高，越来越多患者可以耐受。
    使用N2O的优点包括快速起效和终止、滴定能力、易用性、安全性、在口腔科中的普遍使用以及对患者而言总体上令人愉快的体验。少数患者对任何形式的行为治疗或镇静都没有反应，而全身麻醉经鼻插管下的口腔治疗可能是最后的适当手段，由于有插管气囊的保护，不易发生误吞，仅需要在操作结束后吸尽口腔内残留液体。
    3.7 穴位按压和针灸技术
    穴位按压和针灸技术可以应用于GSI评分为二级或三级的患者，常用的穴位包括内关穴（pericardium6，PC6）、足三里、手三里、合谷、承浆（conception vessel 24，CV24） 和耳点。其中PC6可以按压也可以针刺，CV24主要是按压，而耳点一般使用针刺。PC6穴位可有效控制上颌取印模过程中的恶心。Bai等在一项磁共振成像研究中表明：针刺PC6可以选择性地引起岛叶和小脑下丘脑的血流动力学反应，并对前庭小脑和自主神经调节领域发挥调节作用。
    这些发现可能支持PC6的镇静作用，强调PC6的止吐作用并提供阐明针灸作用特异性的途径。Sari等的研究得出结论：CV24和PC6穴位在控制正畸治疗患者的恶心方面表现出协同作用。而足三里和PC6的联合刺激能产生更好和加强的止吐作用。CV24穴位按压是口腔、咽、喉检查时减少咽反射的适当方法。Zuschlag等观察到：超过50%的受试者报告由于穴位按压减少了咽反射，从而提高了刚性喉镜的可行性。关于穴位按压和针灸起作用的原因有许多科学假设，包括刺激周围和中枢神经系统，以及降低压力和焦虑水平的假设。
    此外，该研究中175名受试者中有8名在接受穴位按压后显示出更高的咽反射敏感度，提示复杂的心理条件也可能导致穴位按压的失效。耳针技术涉及将一根7 mm长的、细的一次性针头插入每只耳朵的抗咽反射点，深度为3 mm。在进行口腔治疗之前，将针头操作30 s。在整个治疗过程中，针头均保留在原位，并在患者出院前拔出。参与该研究的10名患者中，4名有严重的咽反射，6名有非常严重的咽反射，均无法进行治疗；结果发现：8名通过耳针技术完全控制了咽反射，2名部分控制了咽反射。对此，目前仍无病理生理学机制解释这一疗法。
    4.反射控制程度分级
    干预措施控制咽反射的效果如何需要评判，一个有效地控制效果评级对于临床工作同样重要，可以让临床医生根据控制效果对控制措施进行合理的调整，Dickinson等对此提出了咽反射控制程度的分级。
    5.总结
    咽反射敏感作为一种严重影响患者口腔就医体验及口腔健康的问题，亟需重视。临床实践中，首先应对咽反射敏感患者的敏感程度进行合理评估和分级，然后采取合理控制措施进行控制。避免刺激和系统脱敏疗法可应用于所有程度的咽反射敏感患者，而行为管理可以应用于GSI评分为二级或三级的患者，效果不佳则可以采取穴位按压和针灸或局部麻醉药物进行辅助，GSI评分为四级或五级的患者可以采用舌咽神经阻滞麻醉或静脉镇静，若仍无法取得良好的控制效果，则只能采用全身麻醉下口腔诊疗这一最终解决方法。对控制效果进行评判，以保证患者的口腔诊疗过程能够顺利完成，并对患者自身及以后的口腔卫生保健过程有帮助。