儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和正畸治疗

    睡眠呼吸障碍（obstructive sleep apnea，SBD）是包括睡眠期间单纯打鼾、呼吸阻力增加、阻塞性通气不足以及呼吸暂停在内的一系列呼吸障碍的总称，其中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）危害最大，可发生在各个年龄段。据统计，儿童OSA患病率约1%~4%。
    儿童OSA在病理生理学的表现主要是在睡眠期间出现上气道塌陷、气流阻力增加、神经肌肉张力改变等，其最常见的病因是腺样体扁桃体肥大。此外，肥胖、颅面结构异常也是儿童OSA的重要危险因素。
    患有OSA的儿童在睡眠期间由于上气道阻塞，正常通气受限甚至呼吸暂停，导致低氧血症和高碳酸血症，进而并发后遗症如认知缺陷、行为异常和困倦等；若没有及时治疗，可能会影响儿童的生长发育，降低其生活质量，因此儿童OSA的精确诊断和治疗至关重要。
    儿童OSA诊断的“金标准”是夜间多导睡眠图（polysomnography，PSG），但由于PSG具有成本较高、使用条件严格等特点，使其应用范围受到限制。对于无法开展PSG的医疗机构，可通过全面的体格检查、上气道评估、睡眠问卷和家用便携式睡眠监测设备等来协助儿童OSA的诊断。
    此外患有OSA的儿童常可能伴有颅面异常和牙弓形态异常，口腔医生要有意识对其进行OSA筛查，治疗颌面部疾患的同时关注OSA与口腔的联系。国内正畸医生每天接诊患者中约7%~10%存在不同程度的SDB，正畸医生需了解初步诊断OSA的方法，参与儿童OSA的早期筛查。同时，口腔矫治器治疗作为一种无创治疗方式，近些年来越来越多用于儿童OSA的治疗。本文就儿童OSA的诊断方法以及口腔正畸在儿童OSA治疗中的作用进行综述。
    1.儿童OSA的诊断
    1.1临床表现和体格检查
    疑似患有OSA的儿童中，首先关注患儿临床表现，如打鼾以及打鼾的频率、是否存在口呼吸、睡眠期间呼吸困难、睡眠憋气、呼吸暂停、频繁睡眠觉醒、出汗和遗尿等，以及这些症状持续的时间、发生的频率和程度。当打鼾频率≥3晚/周时需要特别关注，但仅凭打鼾并不能诊断小儿患有OSA，需将OSA与原发性打鼾相鉴别。
    此外，患有OSA的儿童可能会有情绪异常、认知功能以及语言功能障碍，即使轻微的打鼾也可能会对儿童的神经认知功能产生影响。体征方面注意检查是否存在腺样体和（或）扁桃体肥大、肥胖、腺样体面容等异常。腺样体和扁桃体的肥大可分别使鼻咽和口咽变窄，导致患儿睡眠期间上气道部分或全部阻塞，气流受阻，是儿童OSA最常见的病因。扁桃体、腺样体肥大降低患儿睡眠质量的同时改变正常呼吸方式，打破口腔颌面部肌肉平衡，导致面部畸形的发生和发展。
    此外，腺样体肥大导致的“腺样体面容”如牙弓狭窄、腭盖高拱和下颌后缩等典型表现通过口腔一般检查即可诊断。肥胖也是儿童OSA的重要易感因素，肥胖使上气道结构改变、管腔体积缩小，同时导致肺容积减小，影响呼吸功能。临床表现和体格检查只能作为对疑似OSA患者的初步筛查，单一或者几个联合的症状和体征不能作为诊断诊断儿童OSA的可靠证据，需与PSG或其他诊断方式联合使用。
    1.2多导睡眠图（PSG）
    PSG是通过连续监测患者睡眠情况，记录眼球运动、肌电图、呼吸参数和心电图等生理活动来评估睡眠质量的工具。监测标准：①阻塞性呼吸暂停低通气指数AHI≥1次/h；②1/4的睡眠时间存在高碳酸血症（PaCO2>50mmHg），并伴有打鼾和吸气时鼻压力波形变平。当儿童存在睡眠期间呼吸困难、睡眠憋气、呼吸暂停、频繁睡眠觉醒、出汗、遗尿等体征的同时，又满足PSG的监测标准，即可诊断为OSA。
    儿科常用严重程度分级：1<AHI<5为轻度，5≤AHI<10为中度，AHI≥10为重度。由于PSG设备的限制，监测只能在医院或者睡眠实验室进行，患者可能由于睡眠环境的改变，导致睡眠情况出现变化，此时PSG所测得的各项数值无法反映患者真正的状况。
    1.3上气道评估
    头颅测量法是上呼吸道成像的常用技术，头颅定位侧位片上可观察到腺样体、扁桃体以及从鼻咽到上胸气管的上呼吸道。腺扁桃体肥大导致鼻咽气道狭窄也可在头颅侧位片上观察到。头颅侧位片辐射量低且价格低廉，使用范围广泛且患者易于接受。但侧位X线片需患者在清醒、直立时拍摄，与患者睡眠、仰卧时呼吸道结构和状态不一致，会影响对上呼吸道阻塞情况的诊断，此外，二维图像可能导致数据丢失。
    核磁共振成像（MRI）可捕获整个呼吸周期中上气道的动态变化，了解三维方向上解剖结构的详细情况。MRI的局限性在于噪声大，采集时间长，容易造成运动伪影，且比其他方式价格昂贵，其应用并不广泛。药物诱导睡眠内窥镜检查（drug-induced sleep endoscopy，DISE）是通过使用鼻咽镜在麻醉情况下使上呼吸道可视化，腭、咽、舌根、会厌等上呼吸道区域都可通过DISE进行三维方向上的评估，协助诊断病因，从而选择不同的治疗方法。
    MRI和DISE都需要患者在接受镇静治疗时进行，但几乎所有的麻醉药都会在不同程度上影响上气道肌肉张力，导致患儿镇静和自然睡眠状态下的上气道情况可能存在差异。任何影像学检查所显示的气道的大小和形态，与PSG检测的结果无直接关系，不能代替PSG诊断，因此影像学测量值的解读需谨慎，诊断时应该同时配合症状和体征。
    1.4调查问卷
    儿童睡眠问卷调查表具有经济实惠和操作简单的特点，能够满足对于儿童OSA患者的初步筛查。可供搜索到的儿童睡眠问卷调查表中，仅少部分经过可信度和有效度评估。常见的儿童睡眠问卷量表包括儿童睡眠问卷、OSA-18、儿童睡眠习惯问卷、OSA-6、睡眠相关呼吸障碍量表等。研究证明通过使用儿童睡眠问卷调查表，可提供关于睡眠呼吸障碍对儿童身心健康影响的重要信息，可能无法在多导睡眠图的测量结果中充分反映出来。但目前尚无足够证据证明问卷可以取代PSG作为诊断儿童OSA的参考标准，不过可以协助PSG进行诊断。
    1.5家庭睡眠呼吸暂停测试
    PSG耗时且昂贵，简化的家庭睡眠呼吸暂停测试（home sleep apnea testing，HSAT）降低了成本。但是这些设备如脉搏血氧仪和便携式录音机测量的生理变量比PSG少，例如没有二氧化碳测量和唤醒识别，使用HSAT可能会导致忽视疾病的存在或低估其严重程度。美国睡眠医学会建议将HSAT用于诊断无并发症的成年OSA患者，但有必要进一步验证HSAT在儿童OSA患者中的可行性。
    Hsieh等研究发现脉搏血氧饱和度在预测儿童严重OSA方面的性能优于其他独立预测因子，如腺样体鼻咽比率和扁桃体大小等，并且脉搏血氧仪具有较高的灵敏度和特异性。与Jonas等研究结果一致，该研究证明脉搏血氧饱和度在检测儿童中度和重度OSA方面具有令人满意的诊断性能，同样支持使用家庭睡眠脉搏血氧仪进行早期筛查。
    2.儿童OSA的正畸治疗
    根据OSA的病因、临床症状及严重程度，儿童OSA可以选择腺样体扁桃体切除（adenotonsillectomy，AT）、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、减肥等治疗方法。如儿童OSA最常见的病因是腺样体扁桃体肥大，可选择腺样体扁桃体切除术治疗；对于不耐受手术或手术无效的患者，持续气道正压通气可以作为一种治疗选择；若患儿术后仍然残存OSA，同时伴有肥胖，则需进行减肥辅助治疗，逐步应用多种治疗方式，最终实现OSA的完全解决。
    下颌后缩、上牙弓狭窄、腭盖高拱等颅颌面异常以及口呼吸等不良习惯是儿童OSA重要的危险因素，导致患儿在睡眠期间上气道塌陷，呼吸气流受阻。同时，儿童OSA长期不良呼吸习惯又会影响到患儿的颅颌面发育，因此，颅颌面结构异常不论是作为OSA的危险因素还是作为临床表现来治疗都对改善患儿的呼吸功能至关重要。近年来正畸治疗越来越多地用于伴有颅面异常、牙弓形态异常的OSA治疗。根据具体情况选择口腔矫治器如下颌前导装置、上颌快速扩弓装置、软腭上抬和舌前伸装置，或口面肌功能训练等进行针对治疗。对于严重的颅面畸形，适当时机选择正畸-正颌联合治疗，维持口颌系统的正常发育，同时改善患儿的呼吸功能。
    2.1下颌前导装置治疗
    下颌前导装置（mandibular advancement device，MAD）包括不同设计类型的矫治器，如Twin-block矫治器、Herbst矫治器、FrankelⅡ矫治器和Bionator矫治器等。临床中Twin-block矫治器和Herbst矫治器常用于矫正Ⅱ类下颌后缩的患者，通过导下颌向前，来调整矢状向关系。MAD导下颌向前的同时也可牵拉舌骨及其周围软组织向前移位，在睡觉时戴用MAD能够防止气道塌陷，改善睡眠时的呼吸功能。
    近年来MAD在儿童OSA的治疗中应用越来越频繁，对于儿童患者，MAD不仅使下颌位置被动前移，同时可刺激下颌骨矢状方向的生长。研究指出在青春期发育高峰期结束前，MAD对轻度至重度OSA患者有效，且长期治疗（至少6个月）的效果可能优于短期疗效。
    2.2上颌快速扩弓治疗
    上牙弓狭窄是常见的牙颌面畸形之一，也可能是阻塞性睡眠呼吸暂停解剖学病因，对于存在上牙弓狭窄的儿童OSA患者，可选择上颌快速扩弓治疗（rapid maxillary expansion，RME）。通过上颌快速扩弓治疗，上腭和鼻穹窿变宽和变平、上颌骨向前下移位，从而降低气流阻力，改善鼻呼吸，同时引导舌头定位于正常位置。Vale等研究指出RME能改善OSA儿童的AHI。Camacho等研究指出接受RME治疗的OSA儿童，AHI和最低血氧饱和度在短期随访时间内（<3年）有所改善。
    Niu等对快速上颌扩张对鼻腔和上呼吸道的短期和长期影响进行荟萃分析，经快速扩弓鼻咽和口咽体积在短期（3个月）内有所增加，但无法证明效果的长期稳定性。也有研究对23名仅上颌骨狭窄而不伴有腺样体扁桃体肥大的OSA儿童使用快速上颌扩弓治疗，进行了12年的随访评估，所有患者都没有OSA复发迹象，PSG结果均在正常范围内，且与初次治疗结束时的PSG数据相比无显著变化，说明RME治疗OSA的疗效是稳定的。
    2.3口面肌功能训练
    OSA儿童经常存在口颌肌群功能失调，如唇肌张力减退，舌肌和口面肌力量和位置异常等。近年来，肌功能疗法因其简单无创的特点被用于儿童OSA的治疗，它通过软腭、舌肌、面部肌练习以及吞咽和咀嚼练习来恢复口面肌正常的形态功能。单纯通过特定动作来训练口面肌的功能，称为主动肌功能疗法，而配戴特制矫治器来协助口面肌训练为被动肌功能疗法。
    Huang等对主动和被动肌功能疗法的长期（12个月）效果进行研究，被动组较主动组的依从性更好且AHI有更大的改善。一项OSA患儿接受被动肌功能治疗后颅面和气道形态及生活质量变化的研究证明，被动肌功能训练能够改善患儿AHI、吞咽困难、情绪波动等，提高患者生活质量。
    Villa等研究中与对照组相比，治疗组患儿舌肌功能和血氧饱和度得到改善，经过2个月治疗，静息状态下的舌体位置恢复正常。同时，口面肌功能训练不仅可恢复正常的肌肉功能，当作为常规训练时，还可预防舌肌张力减退。肌功能训练可单独作为一种治疗方法，也可作为其他治疗方法的辅助疗法，但其效果与患者依从性密切相关，因此需督促家长对于患儿进行监督。
    2.4正颌手术治疗
    对于严重颌面畸形，如小颌畸形、下颌后缩等，此时单纯使用口腔矫治器效果不明显，可选择正颌手术治疗，如下颌骨牵张成骨术和下颌骨前移手术。一项关于儿童OSA患者进行下颌前移手术的荟萃分析显示术后患儿OSA有明显改善。Zana-ty等研究结果表明对于因小颌畸形和颞下颌关节强直引起的OSA，可通过牵引成形术延长下颌骨，同时舌根前部肌肉因附着在下颌骨上受到牵拉向前移动，从而增加气道空间并缓解气道阻塞，因此牵引成骨术对伴有下颌发育不全的OSA患者有良好的治疗效果。
    3.小结
    虽然患儿具有下颌后缩，腭盖高拱等颅面异常时不能直接诊断为OSA，但口腔医生接触到此类牙颌面异常的儿童时，应该有意识对其进行OSA筛查。目前儿童OSA的治疗标准不一，且关于儿童OSA的指南和专家共识数量有限。多数学者认为，中度至重度OSA（AHI≥5/h）需要治疗，AHI<1/h的患者不需要干预，但轻度OSA是否需要干预以及如何干预尚未达到共识。
    对于患儿选择何种治疗方式，应首先考虑疾病的病因和严重程度，而不是单纯依据患儿AHI值的大小来决定。AT依旧是伴有腺样体扁桃体肥大的OSA患儿的一线治疗方式，且该手术较安全，93%的患者没有围手术期并发症，在无其他合并症的非肥胖患儿中的成功率可达75%。伴有扁桃体肥大的轻度到重度的患儿都可根据需要选择该手术。CPAP通常用于手术治疗失败或不适合手术干预的中度至重度OSA患儿。但研究显示即使在成年患者中，依从性也低于预期，儿童患者依从性更受影响，如患儿对机器的不适应和恐惧。除此之外还可以选择药物治疗、体重管理等。
    口腔矫治器适用于轻度至中度OSA，以及无法耐受AT手术和CPAP治疗的重度OSA的患者，使用RME和MAD有助于降低儿童OSA的严重程度。肌功能治疗与传统正畸治疗相结合，可促进口颌肌群的平衡。颅面矫形手术能够帮助面部畸形严重的OSA患儿恢复呼吸功能的同时改善面型。
    对于儿童OSA的治疗，希望通过更多研究能够得到确切、全面的诊断标准和方便实用、快速的诊断方法，并在充分考虑年龄、合并症、颅面畸形、腺样体扁桃体肥大、肥胖等危险因素的基础上，制定合理有效的多学科联合的治疗方案。口腔医生要充分认识儿童OSA的症状和风险，将OSA筛查纳入常规临床检查中，并根据标准参数进行临床评估。