咬合调整对颞下颌关节紊乱病的影响

    咬合在狭义上指上下牙列或上下颌之间静态或动态的关系，而广义上咬合是由牙齿、牙周及软组织受体的神经信号集合而成的复杂系统。咬合存在较大的个体性差异，在个体建立适应性咬合过程中，咬合的触觉灵敏度即牙齿感受精细和识别精细物体的能力发挥了重要作用。
    通常认为，即使是磨牙尖的微小变化也可能导致急性不稳定咬合状态，其所产生的力学信号由外周感受器输入中枢神经系统，进而通过复杂的信号通路调控颌骨的位置和动作。颞下颌关节是口颌面部惟一的联动关节，下颌骨位置的改变依赖于髁突与关节窝相对位置的变化及髁突的改建。当髁突与关节窝之间的位置关系发生变化时，颞下颌关节区的应力分布相应改变。
    尽管健康的颞下颌关节对机械负荷能够产生暂时的适应性改建，但目前研究发现，髁突的适应能力会随时间延长逐渐下降，最终发生颞下颌关节的病理性改变，引发关节区和（或）咀嚼肌疼痛等症状的发生。这意味着长期不良的咬合状态对颞下颌关节功能性适应来说是困难的。
    颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）是一类病因尚未完全清楚，而又有共同发病因素和临床症状的一类疾病的统称，主要症状包括颞下颌关节、咀嚼肌的疼痛和功能丧失。当TMD疼痛症状出现时，患者的咬合触觉刺激更加敏感，对咬合紊乱的适应性更差。从心理学角度考虑，这可能是由于躯体感觉功能受到心理方面的强烈影响，而TMD患者的心理易发生波动。因此，不稳定的咬合状态不仅不利于颞下颌关节的健康，还可能影响TMD相关症状的严重程度。
    目前普遍认为，TMD是一种多因素诱发疾病，尽管咬合因素在TMD发生发展中的作用尚未有定论，但口颌系统具有整体性，异常咬合可能是TMD重要的致病因素之一。有研究发现，正确的咬合调整对肌肉疼痛、头痛、步态等重要指标具有积极的影响。因此，当临床检查明确咬合对颞下颌关节或咀嚼肌造成了病理性影响时，可考虑将咬合调整纳入TMD的治疗。本文就临床常见的咬合调整治疗方式及其与TMD之间的关联做一阐述，以期为咬合源性TMD的临床治疗提供新的思路。
    1.咬合调整治疗的适应证
    咬合调整治疗的适应证包括：①咬合面重度磨耗、多数后牙缺失、先天发育异常等病因引起的大范围牙体硬组织缺损或垂直距离降低，导致肌肉疲劳酸痛、改变颞下颌关节负重者；②第三磨牙伸长、个别牙缺失造成的邻牙倾斜及对颌牙伸长、磨耗不均匀而产生的高尖陡坡，形成垂直向咬合干扰者；③单侧后牙反(牙合)、闭锁性深覆(牙合)、偏颌而引起异常下颌运动形式、关节间隙改变者。TMD患者具有多种静态咬合特征，目前少有关于特定咬合类型与TMD之间的强关联性证据，动态咬合较静态咬合对下颌运动的影响更为直观，临床上应关注动态咬合时引起正中关系位（centric relation,CR）与最大牙尖交错位（maximum intercuspation,MI）不协调（以下简称“CR-MI不调”）及咬合干扰的咬合类型。
    TMD患者个体差异性强，TMD的病因分析对于个性化临床治疗方案的制定至关重要。当不涉及咬合因素时，如非急性、非牙齿相关的TMD症状，咬合调整则不应作为一种常规的治疗方式。
    2.咬合调整治疗对TMD的影响
    咬合调整治疗可以分为两期，第一期为可逆性治疗，通常以(牙合)板为主，旨在恢复稳定的“关节盘-髁突”关系；第二期为不可逆性治疗，指纠正咬合紊乱的正畸治疗和恢复牙列的修复治疗，是通过改善或重建咬合来消除症状。
    2.1 恢复稳定的“关节盘-髁突”关系
    在检查咬合时，若患者表现出不稳定的双重咬合，提示CR-MI不调。CR-MI不调超过2 mm与TMD的发生有很强的相关性，此时髁突常处于不稳定的位置，下颌位置会发生相应的变动，从而掩饰了真正的颌骨及咬合关系，致使临床医生无法做出正确的正畸相关诊断。
    例如：
    ①前牙反(牙合)的患者由于上颌牙列的限制，处于MI时下颌的位置较CR更靠后，骨性Ⅲ类关系更明显。而在治疗过程中，上颌牙列的限制将得到释放，患者的咬合和面部轮廓相应发生显著的变化。此现象发生的具体原因在于牙周组织感觉神经支配具有优势，当咬合干扰发生时，形成了以牺牲肌肉功能或改变颞下颌关节位置为代价来保护牙齿的优先性。
    为了适应咬合，肌肉过度收缩，髁突被迫发生移位，双侧髁突在关节窝中的位置不对称，可能导致肌肉疼痛及关节弹响等。因此需要消除牙齿的限制作用，让髁突在升颌肌群的作用下自然沿关节窝凹面滑动到关节窝的前上位，达到肌肉骨骼平衡。髁突处于此位置时可以维持关节盘的稳定，防止关节盘倾斜。
    ②对于下颌后缩的情况，髁突后移与关节盘前移之间具有相关性，同样不利于髁突和关节盘位置的稳定。有学者认为，CR不具有可重复性，不必将下颌放在特定位置，只要通过试错与调整到健康、功能良好且稳定的效果就是正确的治疗性颌位。
    在临床治疗过程中，咬合位置在不断发生细微的变化，个体之间也存在差异性，稳定的“关节盘-髁突”关系可以通过颞下颌关节无临床症状、无病理改变及下颌运动功能良好作为主要判断依据。恢复稳定的“关节盘-髁突”关系对预防TMD的发生或进一步发展具有积极作用。
    通常选用(牙合)板治疗恢复稳定的“关节盘-髁突”关系。(牙合)板治疗是一种可逆性治疗，其目的是一方面肌肉去程序化，去除下颌闭口运动时牙齿的引导作用，寻求自然状态下的髁突位置，找到肌位和MI的差异以发挥诊断性作用；另一方面，通过减少肌肉活动、减轻疼痛、增加开口度等来缓解TMD相关症状，以起到治疗性的作用。
    有必要指出的是，先前的研究表明，(牙合)板治疗不能将移位的关节盘恢复到正常位置，但通过促进关节盘移位患者在关节盘后带形成假关节盘，有助于髁突位于关节窝的最前方和最上方，可以认为患者的髁突处于可重复和可靠的下颌运动参考位置。
    当关节稳定后，应在髁突稳定位置进行记录，以做出明确诊断。(牙合)板是一种可有效恢复稳定“关节盘-髁突”关系的治疗手段，其原因可从以下几个方面进行考虑：去除不良的肌肉习惯、稳定咬合状态、恢复面部垂直距离、减轻咀嚼系统负荷、建立新的神经生理效应、改变心理状态及具有安慰剂效应。通过2～4个月的(牙合)板治疗，可得到相对稳定的颌位关系。此时若治疗效果良好，患者TMD相关症状减轻，需要通过永久性治疗方法来稳定“关节盘-髁突”关系时则考虑第二期治疗，并重新进行咬合分析。
    2.2 正畸治疗
    正畸治疗不是以治疗TMD为直接目的，而是通过纠正不良的咬合关系和(牙合)曲线，利用髁突的改建来稳定“关节盘-髁突”关系，进而缓解TMD相关症状，抑制其进一步恶化。正畸治疗应注意避免加力过大造成的牙周或肌肉疼痛，以及长时间的颌间牵引导致的颞下颌关节不稳定，治疗过程中需要密切关注颞下颌关节状态，若出现TMD相关症状时暂停加力或及时改变治疗方案，介入相关治疗以改善颞下颌关节状态。正畸治疗过程中对TMD的防治方法详见本期专题“正畸治疗中对颞下颌关节紊乱病的防治策略”一文。
    2.2.1 协调的咬合关系
    咬合接触需从静态咬合和动态咬合两方面考虑。静态咬合时达到广泛的牙尖交错，此时咬合状态稳定。当咬合接触点逐渐向前移动时，颞下颌关节的负荷越来越大。因此，可适当增加后牙的咬合接触，前牙保持一定的轻接触。功能咬合包括下颌前伸运动和侧方运动。下颌前伸运动时由前牙引导，后牙平稳地滑动和分离；侧方运动时形成工作侧尖牙引导或组牙引导，非功能侧无咬合接触。对于侧方运动的咬合设计，尖牙引导与后牙接触相比，肌肉的活动少，从而减少了其对颌骨和颞下颌关节的作用力，以及可能产生的永久性结构损伤，同时减少了后牙的咬合磨耗。侧方运动可进行个性化设计，当患者不易于建立尖牙保护(牙合)时，可以考虑设计组牙功能(牙合)。
    2.2.2 纠正不良的(牙合)曲线
    纠正不良的(牙合)曲线是建立稳定的咬合关系的必经之路。(牙合)曲线可分为Spee曲线和Wilson曲线。
    Spee曲线是下颌中切牙切缘和尖牙、前磨牙、第一磨牙颊尖相连所形成的一条曲线，影响下颌前伸及侧方运动。其形态与牙齿排列模式相关，正常的Spee曲线不仅是实现稳定和密切咬合的重要因素，同时也能够保证牙列承受强大的咀嚼力。Spee曲线曲度影响下颌前伸运动轨迹，Spee曲线深者，下颌功能运动更显著，发生咬合干扰的可能性较大；而碰撞发生的瞬时力量会损害牙体及牙周健康，咀嚼肌异常功能亢进可能会导致咀嚼肌疼痛；此外，早接触点形成支点作用，髁突在关节窝内的位置随之发生变化，最终可能引发颞下颌关节疼痛、弹响等症状。
    此外，李博等对126例于口腔科就诊患者进行检查，发现Spee曲线越平直，其发生颞下颌关节弹响的可能性越大。由此可见，过深和过平的Spee曲线均不利于颞下颌关节的健康。因此，临床治疗应当恢复适当曲度的Spee曲线，提供正确的牙齿倾斜度及良好的牙尖交错，下颌能在前牙引导下实现稳定的前伸运动，后牙迅速分离，有助于保持颞下颌关节的健康和功能。通常来说，需要在正畸治疗初期调整Spee曲线的曲度。根据Veli等的研究，压低前牙对安氏Ⅰ类和安氏Ⅲ类错(牙合)的Spee曲线过深有效，而压低后牙对安氏Ⅱ类错(牙合)的Spee曲线过深有效。
    Wilson曲线是指连接双侧同名磨牙颊舌尖而构成的曲线，主要影响下颌的侧方运动。与Spee曲线原理相似，当Wilson曲线过深时，侧方运动形成咬合干扰，对牙齿、牙周、咀嚼肌、颞下颌关节等整个咬合系统产生不良影响；曲线过平时会影响咀嚼功能。Casko等认为，Wilson曲线由下颌后牙舌倾和上颌后牙颊倾形成，颊尖和舌尖的高度不应该有显著的差异（1 mm以内），此时既避免了咬合干扰，同时也保持了一定的咀嚼功能。在临床治疗中，若上下牙弓宽度不匹配，需要通过扩弓治疗扩大牙弓，解除存在的咬合干扰时，为减少扩弓可能造成的牙齿颊向倾斜，应早期进行扩弓或结合种植体强支抗，以期得到更多的骨性扩弓。
    2.3调(牙合)
    调(牙合)即通过对牙齿咀嚼面咬合接触位置的精细调磨改变其形态，消除咬合干扰及过大的咬合力，使下颌功能运动时咬合分布均匀、支持结构合理，与颌位关系达到相互协调。
    一方面，相较于正畸治疗，单纯的调(牙合)可以在短时间内纠正错误咬合习惯，改善患者咬合状况，因此其对于TMD症状的缓解亦可起到一定作用。有学者指出，合理地调磨咬合异常位点，改善TMD患者MI的稳定性，有利于缓解TMD症状。
    另一方面，在正畸和修复治疗完成后，调(牙合)可作为最后的精确咬合调整。当使用(牙合)板或功能矫治器治疗时，下颌的位置会随着治疗的进展和肌肉的松弛而发生显著的变化，咬合干扰或早接触点也随之发生了改变。因此，对于临床医生来说，应尽量避免在正畸治疗前及治疗过程中进行调(牙合)，尤其不应为了去除暂时的咬合高点而调(牙合)。
    调(牙合)可以在正畸治疗结束阶段进行，以使下颌运动于稳定的咬合环境中。此外，与固定矫治时牙齿咬合面与对颌牙列有直接接触不同，因隐形矫治器对牙齿的全牙冠包裹，无托槽隐形矫治在结束时更应仔细检查咬合关系，对未达到良好咬合的牙尖进行少量调磨，以促进整个治疗的稳定性。
    2.4 修复咬合重建
    咬合重建是指对不正常的咬合状态进行改造和重建，使之与颞下颌关节及咀嚼肌功能一致，恢复口腔系统的正常生理功能。事实上，咬合重建的方法不限于修复治疗，所有改变咬合、恢复正常功能的方法均可称为咬合重建，如正畸、调(牙合)治疗等。
    修复治疗的优势在于直接对牙齿咬合面进行调整，如严重磨损导致牙冠短小或咬合平面斜度不良，修复治疗可更加有针对性地更改咬合面形态。通过重新恢复牙列的正常咬合高度，缓解闭口肌的痉挛及肌筋膜痛，防止髁突偏位至病理性位置甚至形成颞下颌关节永久性损伤。修复咬合重建基本分为3个过程：颌位调整、过渡性修复治疗和永久性修复治疗。
    2.4.1 颌位调整
    咬合重建中首要的是确定颌位关系，以在可重复的位置上重建新的MI。确定垂直距离的方法有息止颌间隙法、面部观察法、肌电监控法等。对于TMD患者，垂直距离的高度应考虑维持治疗性(牙合)板所需要的空间。确定颌位关系后，根据患者情况制作稳定性或功能性(牙合)板以稳定颌位或寻求治疗性颌位。通过升高垂直距离，关节间隙和髁突位置随之发生变化，从而去除肌痉挛，调整咀嚼肌功能，减轻关节区的压力，消除关节弹响和疼痛，对TMD的症状减轻和功能恢复有积极意义。
    2.4.2 过渡性修复治疗
    经过颌位调整，戴用颌板3个月并密切检测确保患者无TMD症状后，应对患者进行双侧颞下颌关节影像学检查，确认颞下颌关节未发生病理性改变，则可进行过渡性修复治疗。过渡性修复包括临时冠桥、临时贴面等。随着树脂材料发生自然磨耗，以及复诊时的精细咬合调磨，过渡性修复治疗约3个月后可达到相对稳定的颌位关系及理想的咬合接触。需注意的是，修复治疗也应当避免建立平衡(牙合)，应建立以支持尖为重心的咬合接触点分布为主。
    2.4.3 永久性修复治疗
    当患者达到口颌系统功能协调时，即咀嚼效率恢复、肌肉关节舒适、下颌运动自然，且患者对修复体美观程度满意时，可进行永久性修复，包括固定义齿、可摘义齿、固定-活动联合义齿及种植义齿修复等。
    2.5 正颌手术
    相较于正畸治疗或个别牙齿的调磨，正颌手术可以快速大幅度地改善咬合关系及髁突与关节盘的位置关系。部分学者研究表明，对于骨性Ⅱ类错(牙合)畸形患者来说，良好的正颌手术不仅可以调整咬合关系、增大气道通畅度，亦可改善关节疼痛及慢性肌肉疼痛等症状。双侧升支矢状劈开截骨术（bilateral sagittal split ramus osteotomy,BSSRO）是矫正下颌骨畸形的典型正颌手术，Le FortⅠ型截骨术也常与BSSRO结合使用，以在下颌骨后退量非常大时保持骨骼和咬合的稳定性。
    有研究通过有限元分析方法对颞下颌关节进行生物力学分析，探讨了双颌骨手术（即BSSRO手术结合Le FortⅠ型截骨术）前后下颌骨畸形患者颞下颌关节应力的变化，发现患者术前关节盘和髁突的应力明显高于正常人，特别是在已经存在TMD的患者中，关节盘和髁突受到更严重的压迫，说明下颌骨畸形影响了颞下颌关节区受力，造成了关节区的紧张；而双颌骨手术后，患者颞下颌关节应力峰值降低。因此，双颌骨手术可部分改善颞下颌关节的应力分布，缓解TMD相关症状。
    3.结语
    临床上在解除咬合因素对颞下颌关节的影响前，应全面了解患者的颞下颌关节状态，确定咬合因素是否对TMD的发生产生不良影响，对相关预后做出判断，然后进行咬合调整治疗。
    不论是正畸治疗还是修复治疗，都应当以稳定、功能良好的下颌位置作为基础，首先通过(牙合)板、物理治疗等可逆性治疗方式稳定颞下颌关节状态，再将不同的咬合重建或其他咬合调整方式，以及心理、物理疗法等治疗方式相结合，尽可能缓解患者TMD症状或降低严重程度，同时提高患者的咬合功能和颜面美观性。对于症状严重的患者，应通过关节手术及正颌手术来治疗。未来应当进行更多的纵向研究，为咬合调整对TMD的防治提供证据支持，以期提高临床治疗咬合源性颞下颌关节相关疾病的有效性及规范性。