【摘要】 流行病学调查资料显示，随着口腔卫生状况的改善，龋病和牙周病的患病率逐渐下降，牙折成为工业化国家人们牙齿丧失的重要原因之一。牙齿的折裂根据程度和所涉及组织的不同分为釉质的龟裂、牙尖折裂、牙隐裂、牙齿劈裂和牙根纵裂5种。根据牙髓状况和折裂程度又分为活髓牙和死髓牙的完全和不完全折裂。其中活髓牙的不完全折裂被称为牙隐裂，有临床症状的牙隐裂则称为隐裂牙综合征。本文对牙隐裂的临床研究作一综述，为牙隐裂的诊断和治疗提供思路。
【关键词】 牙隐裂； 病因； 诊断； 治疗
Clinical research about cracked tooth CHEN Yu, LIN Zheng-mei. （Dept. of Conservative Dentistry and En-dodontics, Guanghua School of Stomatology, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510055, China）
[Abstract] Epidemiological data reveals that as the improving of the oral health, morbidity rate of caries and periodontal diseases has decreased. Tooth fracture becomes a common cause of tooth loss in industrialized coun-tries. Cracks and ractures can be classified as follows due to the extension and tissue involved: craze lines, frac-tured cusps, cracked teeth, split teeth and vertical root fractures. According to the pulp status and cracked exten-sion, tooth fracture falls into two different types, which are incomplete tooth fracture and complete tooth fracture of vital and non-vital tooth. Cracked tooth belongs to the incomplete tooth fracture of tooth with vital pulp. The cracked tooth with symptoms is called cracked tooth syndrome. This review focused on the clinical research about cracked tooth, which was providing thoughtway to diagnosis and therapy of cracked tooth.
[Key words] cracked tooth； etiology； diagnosis； therapy
牙隐裂又称不全牙裂或牙微裂，指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易被发现。牙隐裂的裂纹常渗入到牙本质，是引起牙痛的原因之一。由于临床上比较多见，而裂纹又容易被忽略，故口腔临床医师应给予足够的注意。
1 牙隐裂
牙齿的折裂根据程度和所涉及组织的不同分为釉质的龟裂、牙尖折裂、牙隐裂、牙齿劈裂和牙根纵裂5种，根据牙髓状况和折裂程度又分为活髓牙和死髓牙的完全和不完全折裂。其中，活髓牙的不完全折裂称为牙隐裂[1]，有临床症状的牙隐裂称为隐裂牙综合征[2]。牙隐裂最初由Gibbs于1954年提出，他把牙齿的不完全折裂称为牙隐裂[3]。不同学者对牙隐裂的定义各不相同。1964年Cameron[2]正式提出了隐裂牙综合征的概念，即累及前磨牙或磨牙牙本质的不完全折裂，有时折裂会扩展到牙髓。这一概念得到普遍承认并一直沿用至今。2001年，Ellis[4]提出了牙隐裂的新定义，即累及前磨牙和磨牙的深度、方向以及所涉及组织不确定的不完全牙折，随着其发展会涉及牙髓和牙周组织。
2 牙隐裂的易折因素
2.1 牙体解剖生理因素
牙隐裂好发于牙齿的窝沟区，此区域是牙齿发育时期的钙化结合区，可因钙化不全造成牙体结构薄弱，牙体抗折裂强度下降。同时，中央窝沟又是正常咬合时的应力集中区，牙齿在正中或侧向咬合时，力在牙尖斜面上分解成垂直和水平方向的2个分力，在窝沟底部水平方向的分力可产生劈裂作用，在咬硬物或较大力的作用下易造成牙折裂[5]。
2.2 生物力学因素
牙尖斜度大是牙隐裂的高危因素。各种原因引起的牙面磨耗不均，牙尖斜度明显增大，使正常力产生的水平分力增加。这种力的长期作用可使牙体抗折裂强度下降而导致牙隐裂的发生[6]。另外，创伤的不良咀嚼习惯如喜咬硬物或意外接触到食物中隐藏的小块硬物时，过大的力垂直作用于面，在牙体的薄弱区域产生应力集中，可引起牙隐裂[7]。
2.3 口内饰物
越来越多的年轻人喜欢在舌、唇和颊部打孔并佩带金属饰物，而口腔饰物的增加则导致牙隐裂的发病率增加[8]。DiAngelis[9]发现，口腔内的饰物可引起牙体的过度磨耗和隐裂的发生，口腔内的金属饰物可以导致后牙的折裂，且经常发生在戴用口腔饰物的第1年，并与饰物的大小和材料有关。
3 牙隐裂的流行病学研究
Cameron[10]认为，50岁以上的人群容易发生牙隐裂。Hiatt[11]报道，牙隐裂最常见于40～49岁的人群。通常，发生牙隐裂的男女比例相等[12]，而人种、经济条件和易发生的牙位与牙隐裂的关系，不同学者的观点不同，目前尚没有统一的结论。一些国外学者[10-12]认为，牙隐裂发生率最高的是下颌第二磨牙，其次是下颌第一磨牙，上颌前磨牙的比例高于下颌前磨牙。Hiatt[11]认为，根据杠杆作用原理，牙弓最末端的牙所承受的咬合力最大，所以更容易发生隐裂。而国内学者则认为，上颌第一磨牙是最容易受累的牙齿。牙隐裂的对称发生率为65.85％，对隐裂牙的对称牙实行干预措施后，其发病率会显著下降[11]。81.1%的隐裂牙为近、远中向的裂纹，发生于前磨牙的隐裂通常都是近、远中向的[13]。
4 牙隐裂的临床表现
牙隐裂的裂纹深度和范围的不同，其临床症状也不尽相同。裂纹较浅时通常没有临床症状，只是在口腔检查时偶然发现[14]，随着裂纹的加深逐渐开始出现临床症状，从咀嚼粗、硬或韧性纤维性食物时出现短暂而模糊的不适感，至冷、热刺激敏感甚至在咬硬物时出现定点的尖锐而短暂的疼痛[15]。关于咬合时产生疼痛的机制，目前认为，在咬合力的作用下隐裂纹变宽，咬合压力解除后隐裂纹恢复到原来的宽度，可引起牙本质小管内液体的流动，把痛觉传递到牙髓[16]，刺激牙髓内有髓鞘的A类痛觉纤维，从而引发尖锐而短暂的疼痛；而冷热刺激敏感则被认为是外界物质通过裂纹渗透进牙髓，长期而缓慢的刺激导致牙髓处于炎症状态，释放神经肽，牙髓中无髓鞘的C纤维的痛域降低，牙髓对温度变化就更加敏感[17]。由于牙髓内缺乏本体感受器，故患者通常不能指出痛的具体位置[18]。当裂纹波及牙髓或根尖周时则会出现相应的牙髓炎或根尖周炎的症状，随着裂纹的不断加深最终将导致整个牙的纵裂。
5 牙隐裂的诊断
由于牙隐裂的临床表现具有多样性和易混淆性，且肉眼无法观察到早期的隐裂，故牙隐裂的诊断仍是一个难题。目前认为，牙隐裂的诊断属于排他性的诊断[19]。近年来牙隐裂的辅助诊断方法有以下几点改进。1）咬合法：利用成品的专用牙科咬诊棒代替传统用棉签、橡皮轮等进行咬诊，这种方法可单独对可疑的牙尖施加咬合压力，随着咬合力的增加疼痛感增加，咬合力去除后疼痛立即消失[1]。如果1颗牙咬诊试验为阳性，但叩诊为阴性，提示这颗牙为可疑的隐裂牙。2）透照法：Liewehr[20]发明了一种便携式隐裂灯，只用3节碱性电池就可以发出相当于普通白炽灯4倍的白光。当透照灯垂直于牙体长轴照射时，光线经过裂纹时会改变方向，折裂部分较周围正常牙体暗[17]。透照法是确诊牙隐裂的一种有效的方法。3）染色法：染料种类有所增加，例如荧光素钠、亚甲蓝、碘酊、汞溴红、龋损显示剂和中性品红等。有实验证实，亚甲蓝染色配合透照法对于隐裂纹的诊断率较高[21]。4）显微技术：隐裂纹的宽度通常小于18 μm，显微镜在放大16倍时可以有效地看到隐裂纹。显微技术与染色法联合应用，可大大提高隐裂的诊断率[22]。5）超声技术：由于超声在硬组织中的波长短和分辨率高，故超声在探测牙体组织裂纹中有较好的应用前景[23]。6）X线检查：X线对于近、远中向的裂纹没有诊断价值，对于颊、舌向的隐裂纹只有在与X线中心射线一致或平行时才能在X线片上显示折裂线，如果裂纹与中心线的角度大于±（15°~20°）时就很难观察到折裂线[24]。Bellizzi认为，咬合片可以起到辅助诊断的作用[25]。
6 牙隐裂的治疗
牙隐裂主要采用综合治疗。首先采用夹板、带环稳定患牙并降低患牙咬合，使其有0.3~0.5 mm的开，排除干扰，降低牙尖斜度以减少劈裂的力量[6]。患牙的调整需多次复诊分期进行，当调与保存活髓发生矛盾时，需完成牙髓治疗后再调[26]。
首先要正确判断牙髓的状况。如果牙髓活力正常，隐裂纹仅达釉质牙本质界，无临床症状，着色浅而无继发龋者，最保守的治疗就是酸蚀后用光固化树脂粘接剂封闭裂纹[26]；有继发龋或裂纹着色深，已达牙本质浅、中层者，可以沿裂纹备洞，直到裂纹消失，然后氢氧化钙糊剂覆盖；氧化锌或玻璃离子黏固剂暂封观察2周无症状者，换光固化树脂永久充填，最后行树脂高嵌体或全冠修复。卢群[19]的研究表明，全冠对于隐裂牙的保护作用较好，修复后牙体和牙髓保存率明显高于其他修复方式。邵明英[27]在对牙隐裂的治疗方法进行探讨时发现，只做充填治疗而未做全冠修复的隐裂牙，治疗后4年牙髓病变的发生率为62.86％，10年后牙髓病变的发生率则高达86.12％。树脂高嵌体也是保护患牙的理想方法之一，有牙尖保护作用的高嵌体较没有牙尖保护作用的嵌体更加适合保护隐裂牙[28]，但Opdam等[29]却认为两者的差异没有统计学意义。
如果患牙处于可复性牙髓炎期，可以先行牙体预备，制作临时冠，用氧化锌黏固剂暂时黏固，观察1个月，嘱患者1周内勿用患牙咬物，1周以后开始正常使用患牙，如所有的临床症状消失，则进行永久修复；如果牙髓炎症状持续存在或加重，则需根管治疗后再行全冠修复；如果根管治疗后症状仍旧持续存在，则要考虑牙半切除术或拔除患牙；如果患牙已经处于不可复性的牙髓炎期或已经进展为根尖周炎，则直接制作带环，根管治疗后行全冠修复[7]。
需要注意的是，在牙髓治疗过程中，由于在面制备洞形，故裂纹对力的耐受降低。尽管在治疗时已经降低了咬合，但在治疗过程中仍旧容易发生牙体自裂纹处裂开；因此，在治疗开始前要将牙隐裂的可能原因向患者解释清楚，并交代治疗过程中可能发生的问题，嘱患者在治疗过程中勿用患牙咀嚼。在牙髓治疗开始之前，最好用带环或临时冠保护患牙，防止牙齿劈裂；在牙髓治疗完成之后，应及时行全冠修复[14]。
在解决牙隐裂之后，最好治疗全口其他患牙，修复缺失牙，均衡全口力负担，彻底去除造成隐裂的原因，降低其余牙齿发生隐裂的机会[14]。
7 牙隐裂的预后和预防
牙隐裂的预后，根据患牙本身的情况和处理方法的不同有很大的差异。通常认为，颊、舌向较近、远中向隐裂的牙更容易发生劈裂。应用力学模型对完整的及隐裂的下颌第一恒磨牙进行破坏强度实验时发现，隐裂的部位和方向不同，对牙齿破坏的承受强度有不同程度的影响。在正中轴向受力时，近、远中向隐裂的牙体较完整牙体对破坏的承受强度下降26%～27%；颊、舌向隐裂者，承受强度下降约48%；颊舌沟与部分中央沟联合隐裂者，承受强度下降约36%[6]。上磨牙的隐裂较下磨牙更不易控制，男性患者早期牙隐裂的加深较女性更不可控制，裂纹达到牙槽嵴以下的，通常预后都很差[26]。
牙隐裂的预后通常是不肯定的，所以牙隐裂的预防尤其重要。预防的方法有口腔卫生宣教，避免经常性地咀嚼过硬的食物，避免偏侧咀嚼；定期口腔保健，消除隐裂的危险因素；对于磨耗导致的牙尖过高、过陡，可先行调磨并制作可摘式垫，既可以防止过度磨耗导致的牙齿侧向力过大，还可以防止磨耗导致的垂直距离丧失。
对牙隐裂的对侧同名牙进行干预，可以显著降低其发病率。干预措施包括对牙隐裂的对侧同名牙及其对颌牙的功能尖和非功能尖的调磨，去除过陡过锐的牙尖，同时还需进行口腔保健指导，避免用该牙咬硬物，避免单侧咀嚼。牙隐裂发生的第1年内是对侧同名牙发生隐裂的主要时期，应加强此期间的预防工作[30]。
【参考文献】
[1] Ehrmann EH, Tyas MJ. Aust Dent J, 1990, 35（2）：105-112.
