【摘要】 目的 评价机用镍钛器械ProTaper预备再治疗根管的临床效果。方法 选择临床上需进行根管再治疗的120颗患牙，随机分为实验组（PT组）和对照组（HF组），每组各60颗。PT组使用机用镍钛器械ProTaper和冠向下技术预备根管，HF组使用标准手用不锈钢H型锉和逐步后退法预备根管。两组均用冷牙胶侧方加压技术充填根管。记录两组根管预备时间和术后并发症出现情况，根据治疗前、中、后的X线片评价根管预备和充填的效果。结果 PT组根管预备时间明显少于HF组，根管成形和充填效果明显优于HF组，但有3例器械分离发生。结论 机用镍钛器械ProTaper应用于根管再治疗预备具有良好的成形和充填效果，且根管预备快速、高效，但应注意预防器械分离。
【关键词】 ProTaper； 再治疗； 根管预备
AClinical evaluation of rotary ProTaper in preparation of root canal during retreatment LI Yan, ZHAO Jin, SUN Yu-liang, NIU Qiao-li. （Dept. of Stomatology, The First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China）
[Abstract] Objective To assess the clinical effect of rotary ProTaper in preparation of root canal during retreat-ment. Methods A total of 120 teeth which needed endodontic retreatmemt were selected and randomly dividedinto 2 groups with 60 teeth in each group. The root canals were prepared with rotary ProTaper and crown-downtechnique in experimental group（PT） and K-files with step-back technique in control group（HF）, respectively.And both filled with cold lateral condensation echnique. To record the prepared time and numbers of postoperative complications, and according to X-ray of pre-therapy and post-therapy to estimate the effect of root canal preparation and filling. Results The time of preparation in PT group was obviously shorter than HF group. The effect of root canal shaping and filling in PT group was better than that in HF group. There were 3 fractured instruments in PT group. Conclusion Rotary ProTaper showed high performance, better shaping ability and effective obturation, but we should pay attention to prevent instrumental fracture.
[Key words] ProTaper； retreatment； root canal preparation
近年来，随着牙体保存意识的增强和修复工艺的迅速发展，临床根管再治疗的需求日亦增高。再治疗已成为根管治疗失败后的首选方法，其成功率在60%以上[1]。根管再治疗是去除原有根管充填物，进一步清理根管，重新进行有效三维充填的过程[2]。再治疗技术的关键是彻底去除根管内充填物，重新获得进入根尖孔的通路，去除根管内残留的坏死组织[3]。目前，已有手用器械、超声、机用器械等不同种方法应用于根管再治疗的研究，其中镍钛机用器械由于优越的性能和特殊的锥度设计，在根管再治疗方面的优势日显突出[4]。但是已有的研究中针对临床应用的报道较少。本研究旨在以手用标准不锈钢H型锉为对照，评价机用镍钛器械ProTaper在根管再治疗中的临床预备效果。
1 材料和方法
1.1 器械和材料
ProTaper机用镍钛根管锉（Dentsply公司，瑞士），不锈钢根管扩大针，H型锉及K型锉（Mani公司，日本），G钻（Dentsply公司，瑞士），Glyde根管润滑剂，AH Plus糊剂，04号锥度及ISO牙胶尖。
1.2 病例收集和分组
选择2007年3月—2008年1月就诊于新疆医科大学第一附属医院口腔科，需进行根管再治疗的患者112例，其中女58例，男54例，年龄18～60岁，平均41岁。112例患者的120颗患牙，其中前牙29颗，前磨牙41颗，磨牙50颗。按就诊先后顺序编号，通过随机数字表分为两组，其中实验组（PT组）60颗患牙（前牙14颗，前磨牙20颗，磨牙26颗，共132个根管）；对照组（HF组）60颗患牙（前牙15颗，前磨牙21颗，磨牙24颗，共127个根管）。纳入标准：1）患者年龄大于18岁，其根尖发育完成；2）临床诊断以往为牙胶充填的根管再治疗病例；3）知情同意，愿意配合治疗。排除标准：1）严重全身性及系统性疾病；2）伴有重度牙周病变或根管内、外性吸收的患牙；3）需要进行根管外科手术者。
1.3 方法
所有患牙在重新治疗前均拍摄X线片，了解根管充填及根尖周组织情况；用高速球钻去除髓腔充填物，充分暴露根管口；2～3号G钻去除根管冠1/3充填物；10～15号不锈钢K型锉通畅根管，插针拍摄X线片确定工作长度；感染根管可根据情况开放或髓腔封药消毒3 d。
PT组：应用机用ProTaper结合冠向下预备技术完成根管预备。根据确定的工作长度，依次用成形锉S1、S2 完成根管冠、中2/3预备，修形锉F1、F2、F3完成对根尖1/3的预备。
HF组：应用25～40号标准手用不锈钢H型锉，根据确定的工作长度，以逐步后退法预备根管，提拉取出根管内充填物，同号K型锉修形。
两组预备时均辅助适量的EDTA润滑根管；每更换一号器械，即用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗；直至根管壁光滑，根管锉的刃部上及冲洗液中无明显牙胶或根充物出现时完成预备；试尖，X线片显示到达工作长度，且管壁无残留充填物；常规樟脑酚棉捻封药1周，采用冷牙胶侧方加压技术（配合AH Plus糊剂）根充，术后拍摄X线片，永久性充填。每次操作前仔细检查器械有无变形及异常情况，每根ProTaper器械使用15个根管后不再使用，标准不锈钢H型锉发现有变形即抛弃。所有治疗均由同一医生完成，1周后复诊行永久性修复。
1.4 评价标准
记录单个根管预备时间，不包括更换器械及冲洗的时间。术后1周定期复诊，根据Negm标准将疼痛分为4级[5]。1级：完全无疼痛；2级：
轻微疼痛，不影响咬合与进食；3级：中度疼痛，影响咬合；4级：严重疼痛，不能咬合，甚至肿胀。其中3～4级定为疼痛。根管预备的评价标准：根管清洁度；自根尖孔至根管口形成连续锥度的管状结构；保持根管的形态不变；保持根尖孔最小的直径，根尖孔无偏移，避免根尖堵塞和过度预备[6]。根管充填的判定：适充，根充材料距根尖不小于2 mm，根管封闭严密；欠充，根充未达适充要求或根管充填不严密；超充，根充物超出根尖孔[7]。所有观察和记录均由同一医师盲法完成。
采用统计软件SPSS 10.0对所得数据进行统计学处理，数据比较采用t检验或χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 根管预备时间
PT组单个根管预备时间平均（5.43±0.76） min；HF组平均（12.68±0.85） min，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 根管预备结果
PT组发生术后疼痛2例，HF组为9例，其差异有统计学意义（P＜0.05）。PT组根管再成形良好，未发生根管偏移及侧壁穿孔。与HF组相比，PT组根管壁上的充填物更易去除，但是术中X线片也显示该组在根中和根尖1/3处容易残留充填材料。PT组术中有3例发生器械分离，其中2例为S1，分别发生在距根尖3.5 mm及4.6 mm处；1例为F1，断裂于距根尖1 mm处。HF组有1例器械分离，3例侧穿，两组间差异无统计学意义。
2.3 根管充填结果
PT 组共132个根管，其中恰充122个根管，超充7个根管（根管根尖孔有少量的糊剂超充，无牙胶尖超出），3个根管因发生器械分离而欠充，PT组充填成功率为92.42%，术后X 线片显示PT组充填后锥度和流畅度好。HF 组共127个根管，20个根管欠充（1个根管中器械分离，3个根管侧穿，其余16个根管为工作长度改变所致），5个根管超充，HF组充填成功率为80.31%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
相对于初次治疗的根管，根管再治疗面临着更多的挑战：如何彻底去除原有根管充填物，更好地保持根管的初始形态，提高根管预备的效率，减少术后疼痛反应及器械分离等术后并发症等，这些将成为直接影响根管再治疗成功的关键问题。临床上常用的传统不锈钢H型锉柔韧性差，横截面为方型，螺纹一致且锥度小，预备方式为旋转和上下提拉，易造成根管预备的不均衡和根管偏移，破坏根管原有形态，导致台阶、根尖偏移、根尖孔敞开等并发症出现。去除根管充填物时效率较低，特别是原充填物致密的情况下尤为明显[8]。
机用镍钛器械与冠向下技术的结合，使根管再治疗的预备效率明显提高。ProTaper是1种新型镍钛根管预备器械，由3根成形锉（SX、S1、
S2）和3根修形锉（F1、F2、F3）组成。其中，成形锉分别用于冠部的敞开以及根管冠1/3和根管中1/3的预备，修形锉用于根尖1/3的预备成形。ProTaper具有独特的连续多锥度设计和凸起的三角形横截面，这种设计可提供更大的切削力，减少应力集中和器械分离的危险。其尖端为引导性设计，可循根管方向引导器械前进，避免过分切割根管壁，根管预备中利于减少台阶、根管偏移的发生，能很好地保持根管的初始形态。先进凹槽设计和冠向下预备技术，使ProTaper在预备根尖1/3之前已将根管冠方阻力和感染物质清除，避免了预备过程中将感染物质推出根尖孔，使术后疼痛的发生减少[9]。在根管再治疗的预备中，ProTaper更易去除根管壁上的原充填物[10]，独特的设计使其能够最大限度地减少器械的使用数量和操作时间。本实验的结果与之相符，PT组去除根管充填物的效率明显高于HF组，且预备后的根管形态好，术后并发症少。但是，值得注意的是，在根管中1/3和根尖1/3处PT组也容易残留不等量的原充填材料。
根管充填材料取出的难易与根管预备的条件、充填技术、充填材料以及充填的时间密切相关[11]。本研究统一纳入传统牙胶充填的再治疗病例，以提高临床可比性。同时，观察在没有氯仿溶剂的条件下，两种器械去除牙胶的能力。氯仿是目前临床上去除牙胶最有效的溶剂，但它具有系统毒害性，频繁吸入氯仿蒸气对患者和医生健康具有潜在的危害[10]。研究结果发现，使用单纯ProTa-per机用镍钛器械切削效率高，旋转速度快，操作便捷，可以有效清除牙胶充填物。
本研究中有3例ProTaper镍钛器械在预备中发生分离，这可能与使用疲劳及根管通畅不足所导致的根管内径偏小，器械工作端与充填物接触过紧致使扭力增大有关。镍钛器械存在发生分离的危险在同类研究中也有报道[8，10]，这提示在使用ProTaper机用镍钛器械进行根管再治疗预备时，必须建立良好的冠根通路，辅助润滑根管，并严格控制器械使用次数以防器械分离。
【参考文献】
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