【摘要】 氢氧化钙是临床上常用的根管消毒药物之一，其消毒效果得到广泛认同。但近年来的研究表明，氢氧化钙的抗菌作用并非全能，特别是对于一些难治性根尖周病的病原菌抗菌效果不佳，其药物剂型和临床操作也存在着一定的局限性。本文就氢氧化钙的抗菌作用、临床操作等作一综述。
【关键词】 氢氧化钙； 根管消毒； 抗菌作用
AReconsideration of calcium hydroxide as an intracanal medication ZHONG Su-lan, YIN Shi-hai. （Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041,China）
[Abstract] Calcium hydroxide（CH） is used mostly as an intracanal medication in clinical situations. The disin-fection of CH has been widely acknowledged. However, the current studies show that CH is not effective against for all bacteria, especially the root canal flora of refractory apical periodontitis, the antibacterial efficacy is not expected. The medicaments and clinical operation may influence the antibacterial efficacy.
[Key words] calcium hydroxide； intracanal medication； antibacterial efficacy
氢氧化钙作为根管消毒药物已广泛应用于临床。本文就氢氧化钙的根管消毒效果、抗菌作用及临床操作等方面作一综述。
1 氢氧化钙抗菌作用的局限性
1.1 粪肠球菌
粪肠球菌是革兰阳性兼性厌氧球菌。粪肠球菌在根管内检出率为4%～40%，而在根管再治疗的病例中检出率高达24%～77%[1]。
Sch?覿fer等[2]用单根管离体牙建立粪肠球菌感染根管模型，分别置入氢氧化钙糊剂（calcium hy-droxide，CH）、2%盐酸氯己定（chlorhexidine hy-drochloride，CHX）、CH加2%CHX等组分混合糊剂，37 ℃恒温3 d后取出糊剂，结果发现在不同的牙本质深度（50、100、150、200 μm），CH和CH加2%CHX对粪肠球菌作用无显著差异，2%CHX组优于其他组。当牙本质深度为200 μm时，80%的CH组和50%的CH加2%CHX组发现有细菌。该实验表明粪肠球菌可进入牙本质深度200 μm以上，2%CHX比CH能更有效地杀灭粪肠球菌，CH加2%CHX混合使用可增强CH的作用，但仍比不上单独使用2%CHX。Abdullah等[3]则认为3%次氯酸钠（NaClO）溶液与粪肠球菌接触2 min后，即可达到100%的杀灭效果，而CH对浮游态和生物膜状态下的粪肠球菌杀菌效果无明显差异，均不能达到完全清除。
Cwikla等[4]研究了CH、CH加碘-碘化钾溶液（iodine-potatassium iodide，IKI）、Metapex（含氢氧化钙、碘仿和硅油）对粪肠球菌的作用，发现Metapex作用最强，而CH最差。当牙本质深达250 μm时，CH组的粪肠球菌数量比对照组的还多。他们认为Metapex虽pH值低于CH水糊剂，但其含有的碘仿有抗菌效能，且为氢氧化钙的油糊剂，利于糊剂遍布整个根管壁，发挥抗菌作用。Siqueira等[5]在牛牙本质模型中发现氢氧化钙加无菌生理盐水（saline solution，SS）对粪肠球菌1周后仍无效，而氢氧化钙加樟脑对氯酚（camphorated paramonochlorophenol，CMCP）1 d后即可杀灭粪肠球菌。氢氧化钙水糊剂无抗粪肠球菌的作用，不同的赋形剂可增强其抗菌作用，但何种赋形剂既利于提高氢氧化钙杀灭粪肠球菌的效果，又不对根尖周组织产生毒性作用，现仍无定论。氢氧化钙的杀菌作用主要靠其高碱性，但粪肠球菌可通过一系列的抵抗机制存活下来，并形成根管内的再感染。粪肠球菌的抵抗机制如下。1）粪肠球菌可通过细胞质的缓冲能力和“质子泵”机制保持胞内pH值的平衡；研究发现，只有pH值大于或等于11.5时，粪肠球菌才不能生长[6]；Teixeira等[7]用pH值微电测仪测定氢氧化钙导入根管后7 d和28 d后pH值，根尖1/3的pH值均未超过11．5。2）粪肠球菌的饥饿生存；饥饿的粪肠球菌在饱和的CH、CHX、NaClO溶液中的存活能力比在指数生长期和稳定生长期强1 000～10 000倍[8]。3）生物膜；George等[9]发现粪肠球菌在营养缺乏的情况下仍可以形成生物膜，且牙本质明显降解，钙化的细胞沉积在表面不易除去；生物膜内钙含量增加，钙磷比例较牙本质有所增加；根管治疗后，微环境的改变，可能会引起粪肠球菌生物膜的钙化，而钙化生物膜里的活细胞，更有可能逃避抗菌药物的作用。4）其他：粪肠球菌具有黏附能力（丝氨酸蛋白酶、明胶酶等），可进入牙本质小管；因粪肠球菌对氢氧化钙的抵抗，存活的细菌在合适的机会恢复生长繁殖，引起根管治疗后再感染，导致治疗的失败。
1.2 白假丝酵母菌
白假丝酵母菌是假丝酵母菌中最常见、最重要、致病力最强的机会致病性真菌。Waltimo等[10]研究了692例难治性根尖周病病例，47例发现了真菌，而白假丝酵母菌最为常见。白假丝酵母菌在根管再感染中起到一定的作用。
Valera等[11]用体外根管模型研究了6种根管封药对白假丝酵母菌的作用表明，CMCP在100%的样本中有效，CH加CMCP和1%的NaClO溶液在70%的样本中有效，甲醛甲酚溶液在60%的样本中有效，2%的碘仿溶液在50%的样本中有效，CH糊剂在30%的样本中有效。Waltimo等[12]在研究7种假丝酵母菌对IKI、CHX、NaClO和CH的反应时发现，CH对白假丝酵母菌无效。还有研究表明，CH也会降低CHX对白假丝酵母菌的杀菌效能。
白假丝酵母菌可在较宽的pH范围内生存，而氢氧化钙持续释放的钙离子是白假丝酵母菌的生长和形态发生所必需的[13]。也有学者认为宿主防御和环境的改变或pH值、温度、营养来源等引起白假丝酵母菌的基因改变，细菌的微观形态和生理特性随之改变，表型也发生变化，表型的改变影响白假丝酵母菌的耐药性的改变。白假丝酵母菌还可形成生物膜，牙本质的胶原蛋白Ⅰ还有利于细菌的黏附[14]。白假丝酵母菌可以在氢氧化钙的碱性环境中生存，并通过一系列的机制抵抗氢氧化钙的抗菌作用，在合适的机会恢复生长繁殖，引起根管的再感染。
1.3 具核梭杆菌
具核梭杆菌是感染根管中的常见菌，对引起其他细菌聚集形成生物膜有重要作用。Siqueira等[5]发现CH加SS对具核梭杆菌和粪肠球菌1周
后仍无效。其原因是具核梭杆菌可在牙本质小管内成栅栏状排列，堵塞牙本质小管，阻止药物的进入，减弱氢氧化钙的杀菌效果。存活的具核梭杆菌可以与粪肠球菌快速形成共聚集，不仅有利于粪肠球菌逃避氢氧化钙的作用，而且有助于粪肠球菌形成生物膜，导致再感染。
2 影响氢氧化钙消毒效果的因素
2.1 临床操作方法
临床上使用的氢氧化钙常为粉末状，需与水或甘油等赋形剂调成糊剂后导入或注入根管。氢氧化钙糊剂导入根管后，消毒作用有赖于与牙本质的直接接触。Simcock等[15]在实验中选取2颗单根管体外前磨牙，1颗备至主尖锉（master apicalfile，MAF）25号，另外1颗备至MAF40号，纵向剖开根管为两部分，根管内用黏固剂充填器分别充填密实的氢氧化钙后再合并为完整根管，此时的氢氧化钙的质量即为最适宜质量。将氢氧化钙导入根管内分别有4种方法：1）注射系统；2）Flex-O锉逆时针旋转导入；3）螺旋充填器；4）锥度0.04旋转NiTi锉。将氢氧化钙导入主尖锉为25号和40号的根管内发现，无论用何种导入方法，只有45%的最适宜质量的氢氧化钙被导入25号的根管内，而40号的根管内的氢氧化钙的量均接近最适宜质量。这说明根管预备的大小直接影响氢氧化钙的消毒效果。但在临床中，后牙根管和弯曲根管很难达到这种预备要求。有学者认为在完全预备的根管内（MAF大于或等于40号），注射氢氧化钙的效果优于K锉；而对于初预备的根管（MAF为25号），螺旋输送器效果最好。
氢氧化钙是接触性消毒药物，导入根管内能否到达根尖1/3，能否与根管壁紧密贴合是其发挥功效的首要条件。
2.2 氢氧化钙的药物剂型
氢氧化钙在临床上常用水和甘油等赋形剂调成糊剂使用，药物剂型也影响其消毒效果。研究发现，CH水糊剂导入根管，没有1例根管能达到完全致密充填，大多数根管充填空隙大于根管空隙的1/4。而CH甘油糊剂大多数根管能达到致密充填，且充填空隙少于1/4。特别是在根尖部，50％的CH甘油糊剂在根尖部达到完全致密，而CH水糊剂根尖部充填致密者为0。但甘油也影响氢氧化钙释放钙和氢氧根离子[16]。
Economides等[17]研究了氢氧化钙药尖在含双蒸馏水的试管中不同时间的pH值，范围在7.62～9.50，最高pH值出现在2 h后，24 h后pH值为8.10，认为药尖的其他基质影响了氢氧根离子的释放。也有学者发现氢氧化钙药尖对粪肠球菌和酵母菌作用14 d后仍不能将其杀灭[18]。
2.3 牙本质对氢氧化钙抗菌的抑制作用
Portenier等[19]在研究牙本质粉末、羟磷灰石、牛血清白蛋白对氢氧化钙的作用时发现，这3种物质存在时，氢氧化钙对粪肠球菌的抗菌作用明显减弱。即使牙本质粉末的量减到原来的1/10，其对氢氧化钙的抗菌抑制作用仍没有减轻，可见牙本质对氢氧化钙抗菌是有很强的抑制作用的。但也有学者持相反意见。
3 氢氧化钙的清除及其不利影响
3.1 氢氧化钙清除效果对根管封闭剂的影响Nandini等[20]比较了17%的乙二胺四乙酸和10%的枸橼酸超声冲洗清除氢氧化钙水糊剂和Metapex封药7 d后的根管，氢氧化钙水糊剂组，两者均较好地清除了氢氧化钙（96%，99%），Meta-pex组的清除率只有73%和89%，残留的氢氧化钙主要集中在根尖1/3。可见，油性赋形剂较水性糊剂难以去除。Kim等[21]观察到CH封药组的根尖微渗漏明显大于直接充填组，但封药组用不同方法清除氢氧化钙后的微渗漏无明显差异。但也有学者认为残留的氢氧化钙不会影响糊剂的根尖封闭，而根管封闭剂的种类在根尖封闭可能起更重要的作用，而不是残留的氢氧化钙。
3.2 氢氧化钙对牙本质抗折性的影响
氢氧化钙根管消毒后对牙本质抗折性会产生影响。Doyon等[22]证实了氢氧化钙封药会导致牙本质的抗折强度明显下降，且时间越长，下降越明显。原因可能在于氢氧化钙有组织溶解的作用，可破坏牙本质的胶原纤维，减少牙本质基质，牙本质变脆，易折裂。根管治疗后的牙易折裂，除无牙髓营养和治疗过程中的机械作用外，长时间的氢氧化钙根管消毒可能也起到一定的作用。
【参考文献】
[1] Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, et al. J Endod, 2006, 32（2）：93-98.
[2] Schafer E, Bossmann K. J Endod, 2005, 31（1）：53-56.
[3] Abdullah M, Ng YL, Gulabivala K, et al. J Endod, 2005, 31（1）：30-36.
[4] Cwikla SJ, Bélanger M, Giguère S, et al. J Endod, 2005, 31（1）：50-52.
[5] Siqueira JF Jr, de Uzeda M. J Endod, 1996, 22（12）：674-676.
[6] McHugh CP, Zhang P, Michalek S, et al. J Endod, 2004, 30（4）：218-219.
[7] Teixeira FB, Levin LG, Trope M. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005, 99（4）：511-516.
[8] Portenier I, Waltimo T, Orstavik D, et al. J Endod, 2005, 31（5）：380-386.
[9] George S, Kishen A, Song KP. J Endod, 2005, 31（12）：867-872.
[10] Waltimo TM, Siren EK, Torkko HL, et al. Int Endod J, 1997, 30（2）：96-101.
[11] Valera MC, de Moraes Rego J, Jorge AO. J Endod, 2001, 27（6）：401-403.
[12] Waltimo TM, Orstavik D, Sirén EK, et al. Int Endod J, 1999, 32（6）：421-429.
[13] Sen BH, Akdeniz BG, Denizci AA. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000, 90（5）：651-655.
[14] Sen BH, Chugal NM, Liu H, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003, 96（1）：201-206.
[15] Simcock RM, Hicks ML. J Endod, 2006, 32（7）：680-682.
[16] Rivera EM, Williams K. J Endod, 1994, 20（9）：445-448.
